BVSA - Neurotoxicología y Neurología Ocupacional, Salud de los Trabajadores[CEPIS]

La exposición a tóxicos es un fenómeno constante de la vida moderna urbana y rural. La población de alto riesgo esta constituida por los trabajadores de industrias expuestos a químicos, radiaciones, etc; y los trabajadores del agro. En nuestro medio reviste especial importancia la adulteración de bebidas alcohólicas con metanol y las intoxicaciones delincuenciales con escopolamina. Las manifestaciones clínicas son un complejo sintomático dado por los efectos directos del tóxico y los debidos a la falla sistémica resultante especialmente renal, hepática y de los sistemas hematopoyético, cardiovascular, respiratorio y endocrino.

Algunos ejemplos de estos ésteres fosforados son Neguvón (Chlorphiriphos), Nuván(Diclorvós), Parathión, Malathión y Furadán. Su sintomatología se explica por la "inhibición irreversible" que ejercen estos productos sobre las diferentes formas de la enzima colinesterasa, especialmente la acetilcolinesterasa intraeritrocitaria. También pueden bloquear diferentes isoenzimas de la estearasa neurotóxica. La inhibición parcial o total de esta última se ha visto relacionada con la mayoría de síndromes neurológicos que se derivan de esta intoxicación.
Los síndromes neurotóxicos asociados con la intoxicación por organofosforados se describen a continuación.
Neuropatía aguda inducida por organofosforados, cuyo principal diagnóstico diferencial es el síndrome de Landry-Guillain-Barre ya que se trata de una polineuroradiculopatía desmielinizante aguda o subaguda que se presenta entre la primera y segunda semana de evolución del cuadro tóxico y que generalmente es de buen pronóstico. A diferencia del síndrome de Landry-Guillain-Barre tiene una buena respuesta a los glucocorticoides (metilprednisolona endovenosa) y no presenta cambios en el líquido cefalorraquídeo.
Neuropatia retardada inducida por organofosforados, al parecer asociada a la inhibición irreversible de algunas isoenzimas de la estearasa neurotóxica y cuyo principal diagnóstico diferencial es la polineuropatía idiopática desmielinizante crónica (CIDP); el pronóstico de la neuropatía tóxica en este caso es peor ya que a diferencia de la idiopática no tiene una buena respuesta a los glucocorticoides y suele asociarse con secuelas muy limitantes. Generalmente se presenta entre los 21 días y varios meses después de ocurrida la intoxicación aguda, o aparecer de nuevo en pacientes crónicamente expuestos en razón de su oficio.
Leucoencefalopatía inducida por organofosforados, cuadro exótico por fortuna que consiste en desmielinización aguda y rápidamente progresiva del sistema nervioso central y cuyo principal diagnóstico diferencial es una forma rápidamente progresiva de esclerosis múltiple. Su mortalidad esta por encima de 97% y para Colombia reviste una importancia especial ya que dos de los pocos casos descritos en la literatura mundial ocurrieron en la zona de Espinal (Tolima), zona de alta fumigación en el país; parece haber factores inmunológicos propios de cede huésped que lo predisponen a desarrollar este cuadro clínico tan severo. Podría intentarse el manejo con metilprednisolona a dosis de trauma raquimedular en el afan por hacer algo.
Reacciones colinérgicas de tipo I, o síndrome muscarínico, se debe a la hiperestimulación del receptor muscarínico por la acetilcolina ya que está inhibida la acetilcolinesterasa. Sus principales síntomas son: miosis isocórica y reactiva, fasciculaciones, sialorrea, diaforesis, diarrea, epífora, broncoespasmo, bradicardia. En casos severos puede acompañarse de deterioro del estado de conciencia o encefalopatía por organofosforados y de signos falsos de focalización; esto se debe a la inhibición de estearasa neurotóxica en el tracto corticoespinal de la vía piramidal. El manejo se instaura con sulfato de atropina endovenoso a demanda con monitoría cardiovascular permanente, idealmente en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), siendo la frecuencia cardíaca y la tensión arterial los parámetros a tener en cuenta para calcular el número de "bolos" o la velocidad de infusión de la atropina según sea el caso. Con frecuencias cardíacas superiores a 140 por minuto se recomienda espaciar los "bolos" o disminuir la velocidad de infusión hasta que este parámetro haya vuelto a 100-120 por minuto, cuando se reiniciara el procedimiento. Las demás medidas son las que corresponden al paciente intoxicado en general y deberán revisarse en textos actualizados de toxicología, medicina interna y urgencias. En pacientes cardiópatas debe observarse especial cuidado con la administración de la atropina.
Reacciones colinérgicas de tipo II o síndrome intermedio, corresponde a la hiperestimulación de los receptores nicotínicos de la unión neuromuscular por la acetilcolina que no esta siendo destruida a propósito de la inhibición de la acetilcolinesterasa por el fosforado orgánico. Se presenta entre las 12 y 96 horas en promedio de haberse instaurado el cuadro clínico a inicia su recuperación progresiva entre los días 7 y 14 de evolución. Su mortalidad oscila entre 60-80% en los mejores sitios y su presentación y severidad depende en gran parte de la pureza del producto involucrado de manera individual. La presentación clínica usualmente comienza con debilidad de los músculos oculomotores, parálisis de los faringeos y laringeos; debilidad de los flexores del cuello y, a partir de allí, una parálisis descendente y progresiva que suele comprometer los músculos respiratorios obligando al manejo de estos pacientes en las unidades de cuidados intensivos con ventilación mecánica y medidas de soporte en general.

En este caso la atropina ya no es de utilidad. Deben emplearse los reactivadores de colinesterasa o pralidoximas como por ejemplo el Toxogonin° a dosis de 800-1.200 mg al día; inicialmente fraccionado en 4-6 dosis y posteriormente en infusión contínua para 12 o 24 horas. Algunos autores comentan que la metilprednisolona a dosis de trauma raquimedular también podría resultar de utilidad en el manejo de estos casos, aunque se trata solamente de reportes anecdóticos. Aquellos pacientes que presentan valores de colinesterasa intraeritrocitaria en rangos inferiores a 20UApH desde el ingreso tienen una alta probabilidad de desencadenar síndrome intermedio ya que esta forma de presentación habla de una inhibición muy importante de los grupos enzimáticos comprometidos. En tales casos se recomienda el uso de las pralidoximas desde el principio, independientemente de la clínica; es decir, asi el paciente se encuentre clínicamente estable o parezca estar respondiendo adecuadamente al manejo inicial con atropina. Tales pacientes tampoco deben extubarse mientras el valor de acetilcolinesterasa eritrocitoria no supere las 30U 0 pH como mínimo así los parámetros habituales de ventilador indiquen que debe iniciarsle el "destete".

Exámenes paraclínicos que resultan útiles en el diagnóstico y seguimiento de este tipo de intoxicación

Debe solicitarse análisis para organofosforados en sangre con el fin de establecer el diagnóstico. Se solicitará colinesterasa intraeritrocitaria que estara notablemente disminuida, lo que establece el diagnóstico definitivo y facilita la conducta. Debe tenerse en cuenta que la recuperación de estos valores hasta la normalidad puede tardar varias semanas, aún con el paciente ya asintomático. La prueba de estimulación repetitiva con el equipo de electromiografía ayuda a diagnosticar precozmente el síndrome intermedio y sirve de guia para su evolución y pronóstico. Esta prueba se considera positiva cuando después de cinco estimulaciones el "decrescendo" del potencial motor es mayor al 10% con relacion al inicial.

Las neuroconducciones motoras y sensitivas establecen el diagnóstico de las neuropatías descritas y a su vez ayudan a determinar su pronóstico: entre mayor compromiso axonal se evidencie, peor sera el pronóstico funcional del paciente.

Presentaciones comerciales de los fármacos comentados para el manejo de esta intoxicación, en Colombia

La atropina se presenta en ampollas de 1 ml=1 mg para uso parenteral endovenoso: para el manejo del síndrome muscarínico la dosis es a demanda de acuerdo con la respuesta que vaya presentando el paciente. La metilprednisolona (Pharmacia & Upjohn) se presenta en ampollas de 500 mg para uso endovenoso (Solumedrol®) y tabletas de 16 mg (Medrol®) para mantenimiento por via oral. El Toxogonin° no se encuentra disponible en Colombia: se presenta en ampollas por 200 mgr para uso parenteral endovenoso.

Como por ejemplo el Baygon® (propoxur), Temik®, Larvin® y Methavin®. Derivados del acido carbámico, son biodegradables por acción de los rayos solares. Actúan ejerciendo una "inhibición reversible" de la acetilcolinesterasa eritrocitaria, a diferencia de los organofosforados. El cuadro clásico de presentatión es el síndrome muscarínico con las características ya anotadas, y el pilar del manejo es la atropina con el mismo esquema terapéutico expuesto para los ésteres fosforados. Hasta en 1 % de los casos se ha informado síndrome intermedio o reacciones colinérgicas del tipo II asociadas con esta intoxicación. En Colombia el único caso informado corresponde a la casuística personal del doctor Gustavo Pradilla, Coordinador del Grupo de Neurotoxicología de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander en Bucaramanga. El uso de pralidoximas o reactivadores de colinesterasa esta contraindicado en estos casos ya que pueden hacer evolucionar al paciente hacia un cuadro anticolinérgico severo por el hecho de ser reversible la inhibición de la enzima que ejercen los carbamatos, como ya se explicó. No se han descrito casos de neuropatía aguda o retardada asociadas con el uso de carbamatos.

Exámenes paraclínicos que resultan útiles en el diagnóstico y seguimiento de este tipo de intoxicación

Debe solicitarse análisis para carbamatos en sangre con el fin de establecer el diagnóstico. Se solicitará colinesterasa intraeritrocitaria que esterá levemente disminuida o normal en la mayoría de los casos; en la circunstancia poco frecuente del síndrome intermedio en estos casos puede observarse muy disminuida, lo que podría prestarse al diagnóstico diferencial con una intoxicación por organofosforados si no hay claridad en la anamnesis. En ambos casos los valores de acetilcolinesterasa erotrocitaria establecen el pronóstico y facilitan la conducta. Debe tenerse en cuenta que la recuperación de estos valores hasta la normalidad puede tardar varias semanas, aún con el paciente ya asintomático. La prueba de estimulación repetitiva con el equipo de electromiografía ayuda a diagnosticar precozmente el síndrome intermedio y sirve de guía para su evolución y pronóstico. Esta prueba se considera positiva cuando después de cinco estimulaciones el "decrescendo" del potential motor es mayor al 10% con relation al inicial.

Presentaciones comerciales de los fármacos comentados pare el manejo de esta intoxicación, en Colombia

La atropina se presenta en ampollas de 1 ml=1 mg pare uso parenteral endovenoso: pare el manejo del síndrome muscarínico la dosis es a demanda de acuerdo con la respuesta que vaya presentando el paciente. La metilprednisolona se presenta en ampollas de 500 mg para uso endovenoso (Solumedrol®) y tabletas de 16mg (Medrol©) pare mantenimiento por via oral.

Como el Aldrin, Dieldrin, DDT. Son hidrocarburos cíclicos no biodegradables y altamente liposolubles. Su mecanismo de acción no es del todo conocido. Inducen hipocalcemia severa que explica la gran mayoría de los síntomas de la intoxicación aguda y de acuerdo con algunos autores podrían interferir con el funcionamiento de la serotonina en el sistema nervioso central lo que explicaría en parte algunos de los síndromes neuropsicológicos que clásicamente se han asociado con la exposición crónica a estos compuestos.

Su sintomatologíaa más relevante esta dada por: 1. Síntomas gastrointestinales inespecíficos como náusea, vómito, dolor abdominal; 2. Signos clásicos de hipocalcemia como fasciculaciones y temblor de los párpados; 3. Crisis tónico-clónicas generalizadas; 4. Signos y síntomas de compromiso cardiorrespiratorio, tales como: fibrilación ventricular, edema pulmonar y neumonitis química.

Medidas generales: a) Gluconato de calcio: se aplica 1 ampolla al 20% IV lenta al ingreso y se continua con una dosis de mantenimiento de 1 ampolla al 20% IV tents cada ocho horas hasta tanto no haya cesado la sintomatología. Debe administrarse con precaución en el paciente cardiopata por la bradicardia que este farmaco puede inducir que en ocasiones es tan severa como para generar bloqueos A-V de diversos grados. b) Manejo de las convulsiones o Ilegado el caso, del estado de mal epiléptico de acuerdo con los estandares internacionales comentados en el capítulo respectivo de esta publicación. Solo se emplearan antiepilépticos en el caso de que se presenten crisis y, en tales casos, se dejara una dosis de mantenimiento de los mismos hasta que haya revertido el cuadro clínico. c) Penicilina cristalina y glucocorticoides: cuando ocurre como complicación neumonitis química. Se utilizan dosis máximas del antibiótico con la idea de aprovechar todo su espectro; en cuanto a los glucocorticoides, se prefiere la hidrocortisona en "bolo" inicial de 200 mg IV y mantenimiento de 100 mg IN cada 6 horas para combatir el broncoespasmo resultante.

Examenes paraclinicos que ayudan al diagnostico y seguimiento de este cuadro toxico

Se solicita análisis de organoclorados en sangre para establecer el diagnóstico definitivo. Debe tomarse una calcemia al ingreso y controles posteriores con el fin de evaluar la efectividad del manejo con el gluconato de calcio y determinar el momento oportuno para suspenderlo. En este punto hay que recordar que en pacientes con hipoproteinemia de cualquier causa debera corregirse el valor de calcemia de acuerdo con este valor. Se deben solicitar pruebas de funcion renal y hepática; una radiografía de torax para tener un parámetro de comparación en caso de complicarse el cuadro con neumonitis química; y unos niveles séricos del antiepiléptico utilizado, si fue el caso, de acuerdo con la formula establecida para ello y que se comento en el capítulo de epilepsia en esta publicación. En casos de exposición crónica pueden analizarse algunos metabolitos de los organoclorados en la orina.

Presentaciones comerciales de los fármacos comentados para el manejo de esta intoxicación, en Colombia

El gluconato de calcio se presenta en ampollas de 10 cc al 20% para uso endovenoso o intramuscular. La penicilina cristalina en ampollas de 1 y 5 millones de unidades internacionales para uso endovenoso; y la presentación de los diferentes antiepilépticos disponibles por via oral y parenteral en nuestro país ya se expuso en el capítulo respectivo de esta publicación. La hidrocortisona se presenta en "viales" de 100 mg para uso endovenoso o intramuscular.

Este metal generalmente ingresa al organismo por vía inhalatoria, aunque también puede producir toxicidad por vía oral y dérmica. El personal de riesgo esta constituido por los habitantes de ciudades poluidas, recicladores de baterias y radiadores, pintores y trabajadores de la gasolina. Pueden intoxicarse también las personas que ingieren alcohol ilegal destilado en continentes a base de plomo, los niños que se distraen con juguetes a base de este metal o comiendo masilla para pegar vidrios; y los individuos que han recibido impactos de bala y han conservado el proyectil dentro de si, el cual libera plomo con efecto retardado.

La intoxicación por plomo puede dividirse en aguda y crónica o saturnismo. En el adulto predomina el saturnismo y su sintomatología principal consiste en: anorexia; debilidad progresiva; dolor abdominal; vómito; diarrea; temblor fino (neuropático); polineuropatía, especialmente de grupos musculares extensores, aunque puede generar un cuadro clínico muy similar al síndrome de Landry-Guillain-Barre; disautonomía, hasta en 3% de los casos; encefalopatía, que resulta mas frecuente en niños y su mortalidad supera 80%; neuritis óptica, que es rara y se ve en etapas avanzadas de la intoxicación; y sugiere un pésimo pronóstico. Linea gingival o ribete de burton, que no es patognomónico de esta intoxicación ni se observa en todos los casos de saturnismo.

Forzar diuresis con líquidos hipertónicos: Dextrosa al 10% en Agua Destilada (DAD) 10% + lactato de Ringer a 120 cc/h. EDTA dicalcico: 50 mg/kg en infusión continua para doce horas empleando bomba de infusión. Se deja descansar al paciente durante 12 horas para volver a iniciar el mismo esquema durante el mismo tiempo. Se sigue esta misma rutina hasta que se hayan completado 48horas de quelación, con lo cual en la mayoría de los casos es suficiente. Debe vigilarse estrechamente la frecuencia cardiaca durante su administración ya que puede inducir bradicardia severa y bloqueo A-V de diversos grados. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas. Furosemida: 20 mg IV cada 8 horas durante las 48 horas que dura el esquema de quelación. Propranolol: tabletas por 40, 80 y 120 mg. Puede utilizarse para el manejo de la disautonomia. La dosis oscila entre 40 y 80 mg al día, que deberá administrarse con precaución ya que sumando el efecto ß-bloqueador al inotrópico negativo del calcio suministrado por el EDTA el compromiso cardiovascular podría ser muy delicado. Clonidina: para el manejo de la disautonomía. Se inicia una dosis entre 75 y 150 mcg cada 12 horas. Se puede ir aumentando progresiva y lentamente de acuerdo con la evolución y el criterio del medico tratante. Metilprednisolona: para el manejo de la neuritis óptica. Se utiliza el mismo esquema que ya se ha explicado en otros apartes de este mismo capítulo. Carbamazepina, gabapentin, amitriptilina: pueden utilizarse para el manejo del dolor abdominal severo que es de origen neuropático. Los dos primeros se utilizan a las mismas dosis que se indican para su empleo como antiepilépticos y que ya se comento en el capítulo respectivo de esta publicación. La amitriptilina se inicia a la dosis de 25 mg al día preferiblemente en la noche, dosis que se puede ir incrementando hasta 150-200 mg/día en casos severos. Hay que recordar que los antidepresivos tricíclicos tienen una latencia de 2-3 semanas para alcanzar niveles terapeuticos y estables en el plasma por to que resulta ideal combinarla con uno de los otros farmacos mencionados para garantizar una mayor eficacia en el tratamiento. Adicionalmente, como los mecanismos de accion de estos farmacos son diferentes, se potencian en beneficio del paciente.

Exámenes paraclínicos que resultan útiles para el diagnóstico y seguimiento de la intoxicación por plomo

La prueba de oro para el diagnóstico de intoxicación por plomo esta dada por la plumbemia o análisis del plomo en sangre mediante espectrofotometría de absorción de masas con horno de grafito. De acuerdo con la legislación colombiana se consideran niveles tóxicos por encima de 70 mcg/dl y nivel de exposición ocupacional normal por encima de 36 mcg/dl. No obstante estos valores están muy por encima de los aceptados internacionalmente en donde el nivel de exposición en la población normal se estima como no mayor a 10 mcg/dl. Por esta razón todo paciente sintomático deberá ser tratado independientemente del resultado del laboratorio toxicológico. En el cuadro hemático puede aparecer anemia normocítica y normocrómica; las transaminasas pueden estar elevadas en las pruebas de función hepática, al igual que la amilasa. Puede haber cambios en el parcial de orina que sugieran nefritis intersticial y en algunos casos glomerulonefritis. Los potenciales evocados visuales pueden mostrar neuritis óptica y las neuroconducciones polineuropatia, principalmente desmielinizante. La radiología de huesos largos puede mostrar despulimiento de la cortical.

Presentaciones comerciales de los fármacos comentados para el manejo de esta intoxicación, en Colombia

Las presentaciones originales de EDTA dicálcico no están disponibles en Colombia; no obstante, puede encargarse su preparación a la Facultad de Farmacia de la Universidad Nacional; la presentación de las ampollas puede variar en sus dosis pero vienen para uso parenteral endovenoso. Pueden igualmente adquirirse por unidades y en cantidades limitadas en el Centro Toxicológico de la Secretaria Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá D.C. anexo al Hospital de Occidente Kennedy, y en la Clínica de Toxicología Ltda., Centro de Asesoramiento Toxicológico "Guillermo Uribe Cualla" de esta ciudad. El propranolol se presenta en tabletas de 40, 80 y 120 mg; La clonidina en tabletas de 150 mcg; y la amitriptilina en tabletas de 25,50 y 100 mg. La presentación de la carbamazepina y gabapentín ya se expuso en el capítulo de epilepsia de esta publicación. La furosemida se presenta en ampollas de 20 mg para uso endovenoso y tabletas de 40mg.

Esta intoxicación es bastante común en nuestro medio y generalmente se debe al consumo accidental de cebos con rodenticida a base de talio por parte de los niños; tentativa suicida a intención criminal por parte de los adultos. Sus principales síntomas consisten en: síntomas gastrointestinales inespecíficos durante las primeras horas de intoxicación; ausencia de síntomas entre las primera 72 horas y la primera semana; síndrome gripal al final de la primera semana. A partir de la segunda semana de evolución: alopecia universal, reversible si el paciente supera esta fase; irritabilidad; polineuropatía mixta (desmielinizante y axonal muy dolorosa). Puede incluir nervios craneales, especialmente oculomotores y facial; radiculopatía, que suele ser generalizada y empeora el cuadro doloroso de estos pacientes; disautonomía, hasta en 3% de los pacientes (se constituye en una de las causas de muerte); neuritis optica (se asocia con mal pronóstico y suele ser bilateral); encefalopatía: inicialmente confusión mental y paranoia, posteriormente deterioro progresivo del estado de conciencia; trastornos del movimiento como mioclonías y cores (se asocian con mal pronóstico); convulsiones usualmente generalizadas.

Forzar diuresis con líquidos hipertónicos como DAD 10% + lactato de Ringer a 150cc/hors. Demás medidas generales ante el paciente intoxicado. Dimercaprol o BAL a razón de 4mgr/kg/dosis. La dosis total se calcula a razón de 400 mg/m2 de superficie corporal. En su defecto puede iniciarse la quelación con penicilina cristalina a razón de 500.000 UI/kg/día por vía endovenosa, fraccionando esta dosis total en los líquidos para las 24 horas en infusión continua, previa prueba de sensibilidad. El tratamiento se instaura durante una semana y, si la evolución es satisfactoria, puede darse de alta al paciente continuando el manejo ambulatorio con penicilamina a la dosis de 250 mg por vía oral cada 8 horas hasta que el talio sea negativo en sangre y orina de 24 horas y vigilando muy de cerca la funcion renal. Gluconato de calcio: se aplica 1 ampolla al 20% endovenosa lenta al ingreso y se continua con una dosis de mantenimiento de 1 ampolla al 20% IV lenta cada ocho horas durante el tiempo que dura la quelación intrahospitalaria. Debe administrarse con precaución en el paciente cardiopata por la bradicardia que este fármaco puede inducir que en ocasiones es tan severa como para generar bloqueos A-V de diversos grados. Busca desplazar al talio de sus depósitos; principalmente el hueso. Hiposulfito de sodio: busca unirse al talio que esta siendo desplazado de sus depósitos para que así pueda ser captado por el quelante y eliminado por la orina. Se aplica una ampolla de presentación única endovenosa, cada seis horas durante el tiempo que dure la quelación intrahospitalaria. Furosemida: a las dosis ya descritas para favorecer la eliminación del complejo metal-quelante por la orina. Carbamazepina, gabapentin, amitriptilina: pueden utilizarse para el manejo del dolor abdominal severo que es de origen neuropatico. Los dos primeros se utilizan a las mismas dosis que se indican para su empleo como antiepilépticos y que ya se comentó en el capítulo respectivo de esta publicación. La amitriptilina se inicia a la dosis de 25 mg al día preferiblemente en la noche, dosis que se puede ir incrementando hasta 150-200 mg/día en casos severos. Hay que recordar que los antidepresivos tricíclicos tienen una latencia de 2-3 semanas para alcanzar niveles terapeuticos y estables en el plasma por to que results ideal combinarla con uno de los otros fármacos mencionados para garantizar una mayor eficacia en el tratamiento. Adicionalmente, como los mecanismos de acción de estos fármacos son diferentes, se potencian en beneficio del paciente. Haloperidol: resulta útil a las dosis habituales para el control de los trastornos del movimiento, bien sea por vía oral o parenteral. Acido valproico, clonazepam; son los medicamentos de elección para el manejo de las mioclonias bien sea como crisis aisladas o en estado de mal epiléptico. Las dosis son las que se recomendaron en el capítulo sobre epilepsia de esta publicación. Propranolol: tabletas por 40, 80 y 120 mg. Puede utilizarse para el manejo de las disautonomia. La dosis oscila entre 40 y 80 mg al día, que deberán administrarse con precaución ya que sumando el efecto ß-bloqueador al inotrópico negativo del calcio suministrado por el gluconato de calcio, el compromiso cardiovascular podría ser muy delicado. Clonidina: para el manejo de la disautonomía, se inicia una dosis entre 75 y 150 mcg cada 12 horas. Se puede ir aumentando progresiva y lentamente de acuerdo con la evolución y el criterio del médico tratante. Metilprednisolona: para el manejo de la neuritis óptica si esta se presenta. Se utiliza el mismo esquema que ya se ha explicado en otros apartes de este mismo capítulo.

Exámenes paraclínicos que resultan útiles para el diagnóstico y seguimiento de la intoxicación por talio

La prueba de oro es el análisis de talio en orina de 24 horas. Cualquier dato positivo es diagnóstico de intoxicación ya que normalmente no se debe encontrar talio en el organismo y, a diferencia del plomo, este metal no se encuentra contaminando el medio ambiente. Cuando la muestra se toma después de 24 horas de haber ocurrido el accidente tóxico, tiene una alta probabilidad de resultar falsamente negativa porque el metal ya se ha depositado. Se recomienda entonces hospitalizar al paciente durante 48 horas para iniciarle alguno de los esquemas expuestos y repetir la prueba en ese lapso. En caso de resultar esta positiva se continuará el esquema y se habrán ganado dos dias de tratamiento. En caso de resultar negativa, se descarta el diagnóstico siempre y cuando el paciente este asintomático. Las neuroconducciones pueden evidenciar polineuropatía predominantemente desmielinizante, aunque en ocasiones puede ser mixta; la electromiografía puede ser compatible con compromiso radicular. Los potenciales evocados visuales pueden evidenciar neuritis optica, lo que empobrece el pronóstico.

Presentaciones comerciales de los fármacos comentados para el manejo de esta intoxicación, en Colombia

Las presentaciones originales de BAL no están disponibles en Colombia. El hiposulfito de sodio no se distribuye comercialmente pero puede encargarse su preparación a la Facultad de Farmacia de la Universidad Nacional o adquirirse en condiciones especiales en los centros asistenciales que ya se han mencionado para estos casos. El propranolol se presenta en tabletas de 40, 80 y 120 mg; La clonidina en tabletas de 150 mcg; y la amitriptilina en tabletas de 25, 50 y 100 mg. La presentación de la carbamazepina, gabapentin, ácido valpróico y clonazepam ya se expuso en el capítulo de epilepsia (Guía Neurológica, 1999). La furosemida se presenta en ampollas de 20 mg para uso endovenoso y tabletas de 40 mg. La presentación de la metilprednisolona ya se ha comentado en otros apartes de este capítulo. El haloperidol se presenta en tabletas por 5 mg, ampollas de 5 mg/ml y frasco gotero de 20 gotas a razón de 2 gotas/ml.

Con relacion a la intoxicación por talio y plomo, la intoxicación por mercurio resulta infrecuente en nuestros días. No obstante puede Ilegar a observarse en personal auxiliar de odontología, especialmente amalgamadores con métodos manuales, y trabajadores de la industria del petróleo; en especial los ingenieros y operarios que deben supervisar y ejecutar la perforación de los pozos. Esto es debido a que la punta de los taladros es a base de mercurio y a las altas temperaturas a que se Ilega en el proceso se emanan vapores mercuriales que pueden producir toxicidad por vía inhalatoria si no existe una protección adecuada. Ocasionalmente puede observarse en personal de laboratorio que trabaje con reacciones que emanen vapores mercuriales. Sus principales signos y síntomas consisten en: síntomas constitucionales; síndrome mental orgánico; síndrome piramidal; síndrome cerebeloso; ELA-LIKE (exige el diagnóstico diferencial con la esclerosis lateral amiotrófica, síndromes paraneoplásicos y lesiones de la fosa posterior). Esto no siempre es fácil si no se hace un interrogatorio adecuado y se establece el antecedente de exposicion mercurial; el cuadro clínico puede cursar con neuropatía periférica.

Todo el conjunto de signos y síntomas neurológicos asociados a la intoxicación por mercurio orgánico y que describimos arriba se conoce en la literatura con el nombre de heretismo mercurial y puede incluir asterixis asociada al síndrome cerebeloso clásico. El cuadro clínico suele iniciar con el síndrome constitucional y el mental orgánico; de ahí que en muchos casos se interpreta este cuadro como psiquiátrico y se brinda un manejo inadecuado a estos intoxicados. Otras formas de mercurio no producen esta sintomatología y la intoxicación suele ser más leve: la intoxicación por el mercurio de los termómetros, tan frecuente en pediatría, es usualmente benigna y en estos casos hay que preocuparse más por el daño potencial que pueden ocasionar los vidrios en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, se han descrito casos en la literatura de intoxicación severa por mercurio mediante este mecanismo.

Forzar diuresis con líquidos hipertónicos como DAD 10% + lactato de Ringer a 150cc/hors. Demás medidas generales ante el paciente intoxicado. BAS a razón de 4mgr/kg/dosis. La dosis total se calcula a razón de 400 mgr/m2 de superficie corporal. En su defecto puede iniciarse la quelación con penicilina cristalina a razón de 500.000 Ul/kg por vía endovenosa, fraccionando esta dosis total en los líquidos para las 24 horas en infusión continua, previa prueba de sensibilidad. El tratamiento se instaura durante una semana y, si la evolución es satisfactoria, puede darse de alta al paciente continuando el manejo ambulatorio con penicilamina a la dosis de 250 mg por vía oral cada 8 horas hasta que el mercurio sea negativo en sangre y orina de 24 horas, y vigilando muy de cerca la función renal. EDTA dicálcico: 50 mg/kg en infusión continua para doce horas empleando bomba de infusión. Se deja descansar al paciente durante 12 horas pare volver a iniciar el mismo esquema durante el mismo tiempo. Se sigue esta misma rutina hasta que se hayan completado 48 horas de quelación, con lo cual en la mayoría de !os casos es suficiente. Debe vigilarse estrechamente la frecuencia cardíaca durante su administración ya que puede inducir bradicardia severa y bloqueo A-V de diversos grados. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas. Hiposulfito de sodio: busca unirse al mercurio que esta siendo desplazado de sus depósitos para que así pueda ser captado por el quelante y eliminado por la orina. Se aplica una ampolla de presentación única endovenosa, cada seis horas durante el tiempo ,que dure la quelación intrahospitalaria. Carbamazepina, gabapentin, amitriptilina: pueden utilizarse para el manejo del dolor neuropático severo. Los dos primeros se utilizan a las mismas dosis que se indican para su empleo como antiepilépticos y que ya se comentó en el capítulo respectivo de esta publicación. La amitriptilina se inicia a la dosis de 25 mg al día preferiblemente en la noche, dosis que se puede ir incrementando hasta 150-200 mg/dia en casos severos. Hay que recordar que los antidepresivos tricíclicos tienen una latencia de dos a tres semanas para alcanzar niveles terapeúticos y estables en el plasma por lo que resulta ideal combinarlos con uno de los otros fármacos mencionados para garantizar una mayor eficacia en el tratamiento. Adicionalmente, como los mecanismos de acción de estos fármacos son diferentes, se potencian en beneficio del paciente. Furosemida: 20 mg IV cada 8 horas durante las 48 horas que dura el esquema de quelación.

Exámenes paraclínicos que ayudan al diagnóstico y seguimiento de estos pacientes

La prueba de oro consiste en el hallazgo de mercurio en orina de 24 horas con niveles superiores a los aceptados para exposición ocupacional que son de 50 mcg/It. La resonancia nuclear magnética cerebral puede ayudar a establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías neurológicas que dan origen a cuadros clínicos similares y que ya se mencionaron. Las neuroconducciones pueden documentar una neuropatía mixta de predominio desmielinizante que, como en los demás casos que dan origen a esta patología, dependiendo del porcentaje de compromiso axonal sera su pronóstico.

Presentaciones comerciales de los fármacos comentados para el manejo de esta intoxicación, en Colombia

Las presentaciones originales de BAL no están disponibles en Colombia. El hiposulfito de sodio no se distribuye comercialmente pero puede encargarse su preparación a la Facultad de Farmacia de la Universidad Nacional o adquirirse en condiciones especiales en los centros asistenciales que ya se han mencionado para estos casos. La presentación de la carbamazepina, gabapentín, ácido valproico y clonazepam ya se expuso en el capítulo de Epilepsia (Guia Neurologica, 1999). Las presentaciones originates de EDTA dicálcico no están disponibles en Colombia; no obstante, puede encargarse su preparación a la Facultad de Farmacia de la Universidad Nacional; la presentación de las ampollas puede variar en sus dosis pero vienen para uso parenteral endovenoso. La furosemida se presenta en ampollas de 20 mg para uso endovenoso y tabletas de 40 mg.

Afortunadamente en nuestros días la intoxicación por arsénico resulta exótica. La observamos muy ocasionalmente con motivo de tentativas homicidas como antaño, y asociada con accidentes de laboratorio en el personal que debe manejar este metal. Desde el punto de vista neurológico se asocia con una neuropatía axonal y sensitiva muy severa que desencadena un dolor bastante incapacitante en ocasiones acompañado de neuritis óptica. Con el tiempo puede desarrollarse un síndrome demencial que acompaña a los demás signos y síntomas terminales del intoxicado con arsénico. El tratamiento se Ileva a cabo mediante quelación con BAL, penicilina cristalina y penicilamina tal y como se comentó para la intoxicación por sulfato de talio. El manejo del dolor y de la posible neuritis óptica resultante se implementa de acuerdo con los protocolos ya descritos en otros apartes de este mismo capítulo. La prueba de oro para el diagnóstico consiste en la determinación de arsénico en orina de 24 horas, en cualquier nivel. Otros aspectos relacionados con esta intoxicación pueden revisarse en textos actualizados de Toxicología Clinica.

Esta dentro de lo normal observar que a las pocas horas de iniciado cualquiera de los protocolos de quelación presentados, la sintomatología se exacerba dando al clínico la impresión de que el cuadro va empeorando al contrario de mejorar. Esto se explica porque lo que estan haciendo el quelante y sus coadyuvantes es transportar hacia el sistema el metal que estaba depositado en el organismo, lo que necesariamente tiene que exacerbar la sintomatología y aumentar los niveles del tóxico en sangre (plomo) y orina de 24 horas (talio, mercurio y arsénico). Algunas complicaciones como la gota saturnina, la nefritis tálica y la disautonomía pueden ocurrir durante esta fase de la quelación por lo que ésta deberá ser monitorizada muy de cerca por el médico.

Sería pretensioso querer cubrir este tema en su totalidad dentro de los objetivos de esta publicación. No obstante es un tema que no puede omitirse ya que la incidencia de este problema en nuestro país ha venido creciendo de forma desproporcionada por lo que el médico se ve obligado a afrontar las complicaciones de este fenómeno a diario.

Se trata de un alcaloide capaz de ejercer un potente efecto anticolinérgico, lo que explica la gran mayoría de los síntomas de la intoxicación aguda. La forma más frecuente de intoxicación por este alcaloide en nuestro medio es a través de la mucosa nasal debido a la práctica frecuente de "esnifar" en el paciente adicto. Ocasionalmente puede observarse sobredosis por vía endovenosa. En otros países del continente como el Perú y Bolivia resulta frecuente la intoxicación por vía oral debido a la costumbre de mascar la hoja de coca. Uno de los órganos blanco más frecuentes en esta intoxicación es el cerebro; tanto es así que pueden Ilegarse a medir algunos metabolitos del alcaloide en el liquido cefalorraquídeo. La cocaína puede recibir otros nombres en lenguaje común que pueden ayudar al médico durante el interrogatorio. Algunos de ellos son: blanca, coke, Charlie, nieve, "naftalina" ; rayita, respiradora, snow, speed-ball (combinada con heroína). Sus principales signos y síntomas consisten en, euforia, excitación psicomotora; alucinaciones terroríficas (pueden inducir agresividad) y táctiles (con la sensación muy especial de que hay insectos caminando por la piel); depresión severa (durante períodos prolongados de consumo el individuo puede alternar varias fases de euforia y depresión); parestesias del tabique nasal o la mucosa oral (dependiendo de la vía de consumo). Crónicamente, perforación del tabique nasal; neuropatía periférica asociada con el proceso vasculítico descrito que ocasiona isquemia del axón (es una complicación rara del paciente crónico y su pronóstico funcional es reservado); convulsiones generalizadas o parciales; taquicardia y emergencia hipertensiva (pueden inducir edema pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda, infarto agudo del miocardio y hemorragias o infartos cerebrales); rubicundez y sequedad de mucosas.
En consumidores crónicos puede desarrollarse un cuadro típico conocido en la literatura como "endarteritis inducida por cocaína", descrita tambien en abusadores de anfetaminas. Consiste en una vasculitis tóxica que es causa de accidentes vasculares tanto isquémicos como hemorrágicos en adultos jovenes (entre 15-44 años); igualmente es causa de infarto agudo del miocardio (por enfermedad coronaria no arterioesclerótica) e insuficiencia renal en el mismo grupo de edad.

Medidas generales ante el paciente intoxicado: deberá practicarse el lavado gástrico así la vía de intoxicación sea inhalatoria ya que por contiguidad alcanza a absorberse parte del tóxico en el tracto gastrointestinal alto; ABC de toda urgencia medica: sedación del paciente con ansiolíticos como la mayoría de las benzodiacepinas, por vía endovenosa. También puede utilizarse el tiapridal a una dosis inicial de 200 mg IN. en bolo, para continuar con 100 mg IN. cada 8 horas o según criterio médico. Para el control de las alucinaciones pueden utilizarse antipsicóticos como la trifluoperazina (Stelazine®) o la clorpromacina (Largactil®)a las dosis habituales; propranolol: 1 mg IN. lento para el manejo de algunas de las arritmias que pueden resultar. En caso de presentarse emergencia hipertensiva concomitante se preferiria el uso de labetalol IN. en UCI a las dosis habituales y con monitoria estricta; naloxona: al igual que en la intoxicación por opiáceos la naloxona puede ser de utilidad en estos casos. Se recomienda iniciar con una dosis de 0,04 mg/kg en bolo y posteriormente una infusión igual de mantenimiento para 12 horas. Esta dosis podría incrementarse de acuerdo con la evolución del cuadro clínico y el criterio del médico tratante. Se recomienda su empleo en la UCI y con monitoría del paciente ya que este fármaco puede asociarse con complicaciones importantes como edema pulmonar; antiepilepticos: de acuerdo con el tipo de crisis, si es que estas se presentan.

Exámenes paraclínicos que ayudan al diagnóstico y seguimiento de este tipo de intocicación

Debe solicitarse al laboratorio toxicológico la determinación de cocaína en sange y orina. La presencia de trazas del alcaloide asociada con el cuadro clínico descrito es diagnóstica ya que normalmente no debe haber cocaína en el organismo. A criterio del médico tratante pueden solicitarse pruebas cuantitativas, especialmente en orina. Los demás examenes se practicarán a juicio del médico encargado y de acuerdo con las complicaciones médicas que se presenten. En pacientes crónicos o en casos de doping pueden solicitarse metabolitos de la cocaina en orina en forma tardía.

Presentaciones comerciales de los fármacos comentados para el manejo de esta intoxicación, en Colombia.

El propranolol se presenta en tabletas de 40, 80 y 120 mg. El labetalol para uso endovenoso no se consigue en Colombia. La naloxona se presenta en ampollas de 4 mg para uso endovenoso. El Largactil® se presenta en ampollas de 25 y 50 mg para uso endovenoso o intramuscular y el Stelazine® se presenta en tabletas de 2 y 5 mg. Las presentaciones de los antiepilepticos ya se mostraron en el capítulo de Epilepsia de esta misma publicación.

Se trata de una sustancia blanca o parduzca que contiene sulfato de coca, otros alcaloides, acido sulfurico, permanganato de potasio, queroseno y gasolina. Esta gran mezcla de componentes hace que los cuadros clínicos Ileguen a ser muy variados, tanto los agudos como los crónicos. El cuadro agudo es similar al descrito para la cocaína y suele empezar con confusión mental, ideación paranoide y suicida, anorexia, insomnio y logorrea.
El tratamiento es el mismo que se indico arriba para la cocaína más el de las complicaciones, asociadas especialmente al paciente crónico, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Algunos de estos pacientes pueden desencadenar hepatitis tóxica, pancreatitis y demencia que requieren manejo específico por parte del equipo médico. La participación de estas patologías asociadas en la presentación del cuadro clínico no debe subestimarse por lo que deberan buscarse en forma minuciosa.

La heroína es un opiáceo o derivado del opio. El opio es el jugo desecado del fruto del Papaver somnífero o adormidera. Se absorbe muy bien por vía digestiva pero los niveles alcanzados son bajos y duran poco tiempo en el organismo. Por esta razón el adicto prefiere la vía endovenosa, alcanzando buenos niveles a los 15-20 minutos de la aplicación. La vida media de la droga en estas condiciones se estima entre 60-180 minutos.
Los signos y síntomas que más frecuentemente acompañan esta intoxicación son: agitación psicomotora con lucidez de ideas; miosis marcada; tinnitus y vértigo; alucinaciones visuales y auditivas; hipotonia muscular y arreflexia; paro cardiorrespiratorio.

Naloxona: puede ser de utilidad en estos casos. Se recomienda iniciar con una dosis de 0,04 mg/kg en bolo y posteriormente una infusión igual de mantenimiento para 12 horas. Esta dosis podría incrementarse de acuerdo con la evolución del cuadro clínico y el criterio del médico tratante. Se recomienda su empleo en la UCI y con monitoría del paciente ya que este fármaco puede asociarse con complicaciones importantes como edema pulmonar. Manejo en UCI según complicaciones.
En hijos de consumidoras crónicas de heroína se han observado trastornos de la migración neuronal y de la mielinización con secuelas muy importantes. Por lo tanto estos embarazos deberán considerarse de alto riesgo.

Presentaciones comerciales de los fármacos comentados para el manejo de esta intoxicación, en Colombia

La naloxona se presenta en ampollas por 0,4/mg/ml para uso endovenoso. Los otros medicamentos que lleguen a requerirse serán de acuerdo con las complicaciones específicas y deberán revisarse en su momento.

Es una de las formas más frecuentes de parkinsonismo secundario y debe aprenderse a diferenciar muy bien de la enfermedad de Parkinson idiopática ya que su etiología, pronóstico y tratamiento son bien diferentes. Se estima que aproximádamente 74% de las personas que ingieren estos fármacos desencadenaran el problema, que será reversible en más de 50% de los casos cuando se suspende la medicación o se ajuste la dosis. Usualmente aparece entre la tercera y sexta semana después de iniciada la medicación y aproximadamente en 30-40% de los pacientes se presenta con la triada clásica de temblor, rigidez y bradiquinesia; en 60-70% restante es predominantemente rígido-aquinético. Suele ser simétrico y de mayor incidencia en el sexo femenino. Su segundo diagnóstico diferencial más importante es la demencia vascular, que en un amplio porcentaje de los casos cursa con parkinsonismo secundario.

El tratamiento de elección es con clorhidrato de biperideno o Akineton®, iniciando con una dosis de 4-6 mg y aumentando progesivamente hasta 20-30 mg según necesidad. Hay que tener en cuenta que a estas dosis altas los efectos anticolinérgicos del biperideno son máximos por lo que deberá vigilarse estrechamente la función cardiaca y urinaria. No deberá utilizarse en pacientes con diagnóstico de glaucoma. En el paciente anciano el compromiso de la atención y la memoria puede ser un efecto colateral importante a incapacitante cuando se emplea este fármaco.

Como alternativa puede utilizarse la amantadina o Amantix° a la dosis de 100 mg por vía oral cada 6 horas o en infusión continua para 24 horas en pacientes congelados. La infusión se mantendrá por el tiempo que el médico lo considere pertinente de acuerdo con la evolución clínica del paciente. Otros aspectos relacionados con este tema pueden revisarse en el capítulo sobre "Trastornos del movimiento" en esta misma publicación.

En estos casos no deben utilizarse presentaciones comerciales de L-Dopa ya que, a diferencia del Parkinson idiopático, en este caso no hay deficiencia del neurotransmisor sino disfunción de sus receptores.

Entre los fármacos más frecuentemente asociados con esta complicación cabe mencionar los siguientes: antipsicóticos en general, cisaprida, bupivacaína, antihistamínicos H1, alfametildopa, fluoxetina (especialmente en el paciente anciano), flunarizina (especialmente en el paciente anciano), reserpina, naproxén. fenitoína (raro), acido valproico (raro). Se han visto tambien asociados: plaguicidas ditiocarbamatos, N-hexano, manganeso, monóxido de carbono (lesión gangliobasal por hipoxia), metanol (lesión gangliobasal por hipoxia).

Las cefaleas asociadas con medicamentos y tóxicos en general se constituyen en un motivo frecuente de consulta, no solamente neurológica sino general.
Usualmente cede al retirarse el o los medicamentos; o al suprimir o limitar la exposición al tóxico. Entre los fármacos y tóxicos más frecuentemente asociados con esta complicación cabe mencionar los siguientes: tetraciclinas, vitamina A (pseudotumor cerebral), cimetidina, f3-bloqueadores. captopril, cocaína, diclofenac, ibuprofeno, acetaminofén, ranitidina, ergotamina, cafeína, neosaldina, ASA y acetaminofén; organoclorados, neiristoxinas, óxido de etileno (en salas de cirugía), dapsone, monóxido de carbono (por hipoxia) y cobre (por contaminación del agua).

De acuerdo con el criterio del médico tratante, a parte de suspender o modificar las dosis de estos fármacos o limitar la exposición a un tóxico especiíico puede establecerse un manejo sintomático coadyuvante de acuerdo con cada etiología en particular.

Algunos otros aspectos relacionados con este tema pueden revisarse en el capítulo sobre cefaleas en esta misma publicación.

Como marco conceptual se dará una aproximación a la legislación vigente en salud ocupacional; posteriormente se darán parámetros generales para el análisis de un enfermo trabajador, conceptos técnicos de neurología ocupacional y luego la continuación del tema de neurotoxicología, desde el punto de vista ocupacional en forma práctica, ya que este tema es de suma importancia en el momento de entrar a valorar riesgos ocupacionales. En nuestro medio es un problema de gran envergadura tanto en el área ocupacional como ambiental. Se darán pautas para el análisis correcto de los índices de exposición biologica (IEB). Finalmente se enumerarán algunos tópicos en neurología ocupacional que vale la pena tener en cuenta en la práctica diaria de toda consulta neurológica.

Actualmente el Centro de Investigaciones en Neurología Ocupacional (CINEO), en Bogotá, desarrolla importantes trabajos de investigación en este campo, tratando cada vez más de acercar al especialista en neurología clinica a este tema en donde el trabajo multidisciplinario es de suma importancia para el logro de grandes beneficios para los pacientes, ya que en la gran mayoría de las veces el lugar en donde se enferman es en el trabajo.

Los médicos que se desempeñan en el campo de la neurología clínica, salud ocupacional y ambiental, y todos los encargados de la atención en salud; o aquellos que son directamente responsables del cuidado de la salud de los trabajadores. También deben estar preparados para reconocer los riesgos que se generan con la exposición a diferentes agentes ambientales, físicos o químicos, en el puesto de trabajo o en sus cercanías, y sus consecuencias directas en el sistema nervioso central (SNC) o periferico (SNP).

Es necesario por lo tanto que el médico no se quede en el esquema tradicional de evaluación de su paciente y que se relacione directamente con los encargados de la seguridad y la salud de las diferentes empresas pare cualificar verdaderamente los signos y síntomas del paciente y no limitarse a un simple diagnóstico inconexo de la realidad. Es necesario que todo paciente sea evaluado en el contexto de sus experiencias ocupacionales. Una evaluación de exposiciones corrientes de los diferentes factores de riesgo en el puesto de trabajo debe proveer descripciones de las tareas, procesos, condiciones de trabajo, conocimiento de la naturaleza de los diferentes materiales; por lo tanto, es necesario que el médico que desconoce todas las herramientas en salud ocupacional las aprenda. También las personas que tienen estas herramientas pero que no conocen verdaderamente las patologías, las conozcan y las entiendan. La mayoría de las enfermedades neurológicas relacionadas con agentes ambientales a ocupacionales permanecen desapercibidas hasta que los síntomas del paciente y los signos físicos interfieren con el desarrollo óptimo del trabajo como resultado de una franca discapacidad. Uno de los inconvenientes en el análisis de la exposición a neurotóxicos y enfermedades neurológicas radica en el hecho de que existen diferencias de susceptibilidad en el nivel de tolerancia a estos factores y en el inicio de los síntomas neurológicos. Hay tambien diferencia entre grupos celulares con diferente susceptibilidad al daño.

Un ejemplo clásico es la susceptibilidad de las células que contienen melanina como la sustancia nigra y la ocurrencia de parkinsonismo tóxico con el 1-metil-4fenil-1,2,3,6 tetrahidropiridina (MMPT); la susceptibilidad de la cápsula interna al monóxido de carbono; de la sustancia gris cortical al mercurio y al plomo; del Globus Pallidus al manganeso etc. Como no solamente existe exposición en el trabajo, hay que indagar por los diferentes gustos y hobbies de las personas y los productos que usan en estos para detectar una posible intoxicación extralaboral.

Los síntomas neurológicos generados luego de una exposición ambiental pueden ser inmediatos, surgir gradualmente con la exposición continua y repetitiva o permanecer desapercibidos hasta luego de un período de latencia durante el cual el daño neurológico va progresando hasta un nivel suficiente para causar los efectos clínicos. Un trabajador expuesto puede experimentar diferentes sensaciones no específicas de enfermedades y sentirse incómodo en el puesto de trabajo. Estas sensaciones pueden incluir náuseas, vértigos y cefaleas.

Pare establecer un adecuado diagnóstico diferencial de la patología neurológica derivada del trabajo, se requiere de un entendimiento de la patogénesis de los síntomas y signos neurológicos y de un conocimiento preciso sobre el modo de actuar de los riesgos físicos o de la farmacología de los químicos que son capaces de afectar al SNC.

Hablar de neurología ocupacional o salud ocupacional no seria nada si no se habla antes de su marco reglamentario y de sus definiciones con el objeto de entender sus direccionamientos según la jurisprudencia colombiana. No existe una única definición en Salud Ocupacional; un ejemplo de esto es como se maneja el concepto en el texto de Carlos Luis Ayala, "Legislación en Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales" (Ediciones Salud Laboral), en donde cite al Dr. Gerardo Arenas Monsalve quien la define como " El conjunto de medidas o acciones dirigidas a preservar, mejorar y recuperar la salud de las personas en su vida de trabajo, individual y colectivamente" y al Dr. Francisco Lafont que a su vez afirma que es "el conjunto de medidas y acciones dirigidas a preservar, reparar y mejorar la salud de las personas en su vida de trabajo, individual y colectivamente". E! Sistema General de Riesgos Profesionales, por el contrario, si esta definido desde el artículo 1° del Decreto 1295 de 1994 en donde.se consagra que "El Sistema General de Riesgos Profesionales es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan."

La seguridad social, entendida como la protección integral del ser humano contra las necesidades sociales, proceso dinámico y en constante evolución, tuvo su origen precisamente en los problemas de salud en el trabajo. La seguridad social, en sus primeras manifestaciones, nace como una exigencia de los trabajadores frente a las diversas contingencias y riesgos laborales que trajo aparejados la revolucion industrial, al exponerlos a los eventos típicos del modo de producción capitalista: la disminución de la pérdida del salario, efecto de la incapacidad laboral del trabajador. Todo esto exigía garantías que pusieran a los trabajadores al abrigo de los riesgos.

La organización internacional del trabajo (OIT) es un organismo creado por el tratado de Versalles (1919) y ratificado por las Naciones Unidas, que realiza la legislación laboral internacional, a través de sus Convenios y Recomendaciones; procura la unificación de los sistemas estableciendo los lineamientos generales de la seguridad social para todas las legislaciones del mundo. Colombia en su calidad de país miembro de la OIT, ha incorporado a la legislación interna 50 convenios, pero en materia de Salud Ocupacional solo 31 se encuentran aprobados por sus respectivas leyes. En forma general estos hablan de límite de ocho horas diarias y 48 semanales de trabajo, empleo de las mujeres antes y después del parto, trabajo nocturno de estas, edad mínima de admisión de los niños en procesos industriales, trabajo nocturno de los niños, aplicación del descanso los fines de semana en la empresa industrial, igualdad de remuneración en mano de obra masculina o femenina, readaptación profesional y el empleo de personas invalidas y seguridad en la utilización de productos químicos entre muchos otros.

El nuevo sistema de seguridad social en salud creado por la Ley 100 de 1993, es un proyecto estructural que cambia y reorganiza el sistema de prestacion de servicios de salud. Esta reforma se vio además acompañada de otra ley que fortalece el proceso de descentralización iniciado en 1990: esta es la Ley 60 de 1993. Ambas normas constituyen los pilares del nuevo modelo de organización del sector salud, más descentralizado y con mucha mss participación y solidaridad para obtener la cobertura total de la población.

La seguridad social integral presenta tres subsistemas que se denominan Sistema General de Pensiones, de Salud Integral y de Riesgos profesionales y otro que se encuentra fuera de esta estructura Ilamado Servicios sociales complementarios dirigido a una población específica como los ancianos indigentes, de la tercera edad o personas extremadamente pobres.

El tercer libro de la Ley 100 de 1993 estableció el Sistema General de Riesgos Profesionales. Este, como los sistemas referentes a pensiones y salud, se regula por los principios de Unidad, Eficiencia, Universalidad, Participación,. Solidaridad e Integralidad; su objetivo, edemás de proteger al trabajador de los Riesgos Profesionales, es buscar una cultura de prevención para mejorar las condiciones de trabajo y la productividad de las empresas, lo que se traducirá en la generación de más y mejores empleos. Es importante destacar que la Ley 100 no desarrolló el sistema de riesgos profesionales, sino que facultó al Gobierno Nacional para hacerlo. El Ejecutivo, mediante el Decreto Legislativo 1295 de 1994, determine la organización y administración del sistema, y posteriormente diferentes decretos reglamentarios se han ocupado de desarrollar estos criterios.

Con las excepciones previstas en el Artículo 279 de la Ley 100 de 1993, se aplice a todas las empresas que funcionen en el territorio nacional bajo la legislación Colombiana y a los trabajadores, contratistas y subcontratistas de los sectores público, oficial, semioficial en todos sus órdenes y en el sector privado en general.

En el caso de los estudiantes y trabajadores independientes el Gobierno no ha reglamentado este aspecto de difícil aplicación por lo complejo que sería determinar un accidente de trabajo o una Enfermedad Profesional, y en caso de hacerse, no se sabe cual sería la cotización del trabajador independiente.

Dentro de los objetivos del Sistema cabe destacar: promoción y prevención para una buena salud en el trabajo y Protección contra riesgos profesionales (Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional); fija prestaciones de salud y económicas por incapacidad temporal, incapacidad permanente parcial a invalidez; identifica y controla los agentes de riesgo ocupacional. El sistema de riesgos tiene una dirección y control del Gobierno y su administración y afiliación se encuentra a cargo de las ARP (Administradoras de Riesgos Profesionales). El empleador elige libremente la administradora de riesgos profesionales y las cotizaciones están a cargo del empleador.

La afiliacion y cotizaciones al sistema de riesgos profesionales opera dentro de los siguientes criterios generales: todos los empleadores públicos y privados, están en la obligación de afiliarse y afiliar a sus trabajadores a una administradora de riesgos profesionales; los empleadores solo podran contratar el cubrimiento de los riesgos profesionales de todos sus trabajadores con una sola entidad administradora; el empleador que no afilie a sus trabajadores al sistema, edemás de las sanciones legales, será responsable de las prestaciones que le correspondan a la ARP; la cobertura del sistema se inicia desde el día calendario siguiente al de la afiliación, por lo que es importante saber que el primer día se debe dar inducción y capacitación para evitar accidentes de trabajo. El empleador es responsable, durante la vigencia de la relación laboral, de efectuar las cotizaciones al sistema; para efecto de las cotizaciones, las entidades empleadoras se clasifican por las actividades que desempeñan, en cinco clases de riesgos. La clasificación de las actividades se establece actualmente por el decreto 2100 de 1995; a su vez, dentro de las clases de riesgo existe una tabla de cotizaciones en la que se fija el valor de is cotización. Según el grado de riesgo, contempla un valor de cotización minimo, un valor medio que es el de ingreso y un valor máximo. Fueron fijados por el Decreto Reglamentario 1772 de 1994.

Una vez recaudada la cotización por la ARP, esta se distribuye así: el 94% para que la ARP cubra las contingencias, atienda las prestaciones, desarrolle programas de prevención y rehabilitación y para la administración del sistema; 5% para que la ARP lo administre en forma autónoma para el desarrollo del programa, campañas y acciones de educación, prevención a irivestigación de accidentes y enfermedades laborales; y el 1 % restante se destina al fondo de riesgos profesionales, que es una cuenta especial de la nación (sin personería jurídica) que tiene por objeto adelantar estudios, campañas y acciones de educación, prevención a investigación de riesgos, particularmente en las actividades que significan mayor peligro.

La noción de accidente de trabajo según el Decreto 1295/94 es la de: " Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte.

Es importante saber que también se considera accidente de trabajo el que se genera bajo las ordenes del empleador, o aún fuera del lugar y horas de trabajo; pero esta ejecución de órdenes debe estar sujeta al objeto social de la empresa. Tambien lo es el accidente que suceda en el recorrido de la empresa al hogar o viceversa siempre que la empresa asuma el transporte.

No se considera accidente de trabajo el que se produce durante actividades diferentes (deportivas, recreativas o culturales) para las que fue contratado, a menos que actúe por cuenta y representación de la empresa. Tampoco se considera accidente de trabajo, el sufrido durante cualquier tipo de permiso sea este remunerado, sin remunerar o permiso sindical.

Enfermedad profesional (según el Decreto 1295 de 1994) es la de: "Todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar y que haya sido determinada como Enfermedad Profesional por el Gobierno National". El decreto reglamentario 1832 de 1994 adopta como "tabla units", una lista de 42 enfermedades Profesionales y por el concepto de relación de causalidad se genera un cambio ya que significa que si una enfermedad no se encuentra en la tabla de enfermedades profesionales y se establece la relación de causalidad de esta con la labor desarrollada por el trabajador, se considera la enfermedad como de origen profesional, pero si es diagnosticada en el examen pre-ocupacional o se demuestra que la exposición al riesgo fue insuficiente para causarla se pierde esta relación de causalidad.

La calificación del origen común o profesional del accidente o la enfermedad profesional será efectuada en primera instancia por la Institución Prestadora de Servicios de Salud que atienda al afiliado. Aqui radica uno de los aspectos fundamentales de reconocer patologías neurológicas que puedan sobrevenir de riesgo ocupacionales ya que como se vera más adelante el hecho de calificarla como enfermedad profesional cambia completamente el monto de cobertura en rehabilitación y en pensión. Estamos seguros que muchísimas enfermedades ocupacionales pasan al sistema como enfermedad común por este desconocimiento. El médico o la comisión laboral de la ARP determinarán el origen de la segunda instancia.

Las discrepancias entre IPS y ARP en el origen de accidente de trabajo y enfermedad profesional tienen un trmite especial y la carga de la prueba la tiene la ARP quien tiene que probar si es o no accidente de trabajo o enfermedad profesional. Y si persiste el desacuerdo, se seguira el procedimiento previsto para las juntas de calificación de invalidez previstas en la Ley 100 de 1993 (arts. 41 y 55), en el Decreto Reglamentario 1346 de 1994, y en el artículo 194 del decreto 1122 de 1999

Cuando la diferencia ocurre entre trabajador o sus beneficiarios y ARP se recurre directamente en primera instancia a la Junta de Calificación de Invalidez y en segunda instancia a la Junta Nacional de calificación de invalidez y la ARP debe pagar el valor del dictamen de la junta según el artículo 42 de la ley 100 de 1993, decreto 1346 de 1994 circulares 2 de 1998 y circular 3 de 1999 de la Dirección General de Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales.

Como consecuencia del accidente de trabajo o la enfermedad profesional, el trabajador puede sufrir unas consecuencias temporales o permanentes en su integridad física.

El trabajador que sufra un accidente de trabajo o una enfermedad profesional tiene derecho a asistencia médico quirurgica, farmacéutica, terapéutica, odontológica, laboratorio clínico, examenes diagnósticos generales o específicos, protesis y ortesis, rehabilitación, gastos de traslado por cuenta de la entidad Administradora de Riesgos Profesionales. Los servicios en primera instancia seran ofrecidos por la EPS (entidad Promotora de Salud) a la que se encuentre afiliado según convenios realizados previamente con la ARP, a excepción de la atención en urgencias la cual se puede prestar en cualquier institución.

La IPS debe dentro de los dos primeros dias habiles denunciar la ocurrencia del accidente y del diagnostico de enfermedad profesional; luego la ARP desembolsa los gastos segOn to reglamentado en el Decreto 1771 de 1994. La ARP puede reservarse la prestacion de rehabilitacion profesional y medicina ocupacional pero esta tambien puede renunciar al pago de incapacidades temporales segun to dispuesto por el articulo 55 del Decreto 1295 de 1994 cuando el trabajador afiliado no se someta a los exámenes o valoraciones ordenadas o no se someta a los procedimientos que faciliten su rehabilitación.

Dentro de las prestaciones económicas en este régimen según sea enfermedad profesional o accidente de trabajo se encuentran: Subsidio por incapacidad temporal, Indemnización por incapacidad permanente parcial, pensión de invalidez, pensión de sobrevivientes y auxilio funerario.

En el Decreto 1832 de 1994 se adoptaron 42 enfermedades como Profesionales, dentro de las cuales destacamos por su interés en Neurología las siguientes:

Safurnismo: (plomo y sus compuestos), extracción, tratamiento, preparación y empleo del plomo, sus minerales, aleaciones, combinaciones y todos los productos que lo contengan. Hidrargirismo (mercurio y sus amalgamas). Enfermedades causadas por el Cadmio y sus compuestos. Manganismo (manganeso y sus compuestos). Cromismo (cromo y sus compuestos). Arsenismo (arsénico y sus compuestos). Fosforismo (fósforo y sus compuestos). Enfermedades producidas por radiaciones ionizantes. Enfermedades producidas por iluminación insuficiente (nistagmus, fatiga ocular). Sordera profesional. Enfermedades porvibración: trabajos con herramientas portátiles y máquinas fijas pare machacar, perforar, remachar, aplanar martillar apuntar prensar o por exposición a cuerpo entero. Calambre ocupacional de mano o de antebrazo: trabajos con movimientos repetitivos de los dedos las manos o los antebrazos. Enfermedades por bajas temperaturas. Síndromes de alteración barométrica: trabajadores sometidos a presión barométrica extrema. Nisfagmus de los mineros. Lesiones osteomusculares y ligamentosas: trabajos que requieran sobre esfuerzo físico movimientos repetitivos y/o posiciones viciosas. Enfermedades causadas por sustancias químicas y sus derivados. Cancer de origen ocupacional. Patologías causadas por estres en el trabajo: trabajos con sobrecarga cuantitativa, demasiado trabajo en relación con el tiempo pare ejecutarlo, trabajo repetitivo combinado con sobrecarga de trabajo; trabajos con técnicas de producción en mesa, repetitivo o monotono o combinados con ritmo o control impuestos por la máquina; trabajos por turnos nocturnos y trabajos con estresantes físicos, con esfuerzos psicosociales, que produzcan estados de ansiedad y depresión, infarto del miocardio y otras urgencias cardiovasculares, hipertensión arterial, enfermedad acidopéptica severa o colon irritable.

Pero a pesar de esto todavía en Colombia contamos con cifras sorprendentes ya que segun las estadísticas actuales, de cuatro millones de trabajadores cubiertos por las ARP solamente a 800 se les diagnostica una enfermedad profesional cada año; si esto fuera cierto, se tendrían en este país los mejores estándares de seguridad a la par de países tan adelantados en estos temas como los países nórdicos. La verdad es que actualmente contamos con un subregistro de estas enfermedades, ya que según algunas proyecciones, deberían diagnosticarse unas 300.000 enfermedades profesionales cada año. (Tomado de Juan Vicente Conde en el Tiempo " Las ARP tendrán que meterse la mano al dril" Viernes 3 de Septiembre de 1999 peg. 11 A).

Se puede definir la toxicología ocupacional como la ciencia que estudia los efectos adversos a la salud, producidos por agentes químicos utilizados en la industria y a los que estan expuestos los trabajadores, como consecuencia de su manipulación y uso. Igualmente estudia los mecanismos de acción de dichos tóxicos y la forma de controlarlos. La Neurotoxicología es justificada como rama independiente por la complejidad de reacciones que se den en el sistema Nervioso y la susceptibilidad individual de algunas poblaciones celulares.

Se estima que existen actualmente más de siete millones de sustancias químicas y anualmente se aumentan en varios centenares, sobre todo productos de síntesis. Sin embargo, aproximádamente unas 70.000 sustancias son las utilizadas comunmente en los diversos procesos productivos, las que individualmente o mezcladas pare la formación de productos y formulaciones industriales, hacen que sobrepase al millón el número de productos comerciales terminados.

Las siguientes son cifras aproximadas, relativas al uso de químicos, que permiten predecir la complejidad de su estudio. Existen en la actualidad: 7000.000 compuestos comerciales; 100.000 sustancias primarias (ingredientes activos); 4000 sustancias relativamente bien investigadas desde el punto de vista toxicológico; 2000 con sospecha de ser carcinogénicas; 60 con confirmación carcinogénica en humanos; 1600 con evaluación teratogénica y fetotoxica; 800 teratogenos en animales; 50 teratógenos en humanos; 1200 frecuentemente asociados con accidentes.

Para !a neurotoxicología es importante la fuente del químico: por aire, agua, comida, suelo; la ruta de acceso al organismo; la concentración del químico y sus propiedades; condiciones individuales del huesped como la edad, la raza, el género y la susceptibilidad individual; y la respuesta cronológica del organismo dependiendo de si ésta es inmediata o tardía.

Otro factor que estudia la toxicología ocupacional es el control de contaminantes en ambientes de trabajo. Para ello se han fijado límites tolerables de exposición a agentes químicos ya que en muchos de los casos se encuentran niveles de las sustancias en la sangre de las personas debido a la contaminación atmosférica y la polución de las grandes ciudades como es el caso del plomo; que siendo un metal que no se produce generalmente en el organismo, debido a la contaminación ambiental, se pueden tener niveles en sangre para población normal y que deben ser distinguidos de la contaminación con niveles tóxicos en el puesto de trabajo.

Se pueden realizar análisis del medio ambiente que rodea al trabajador como también analizar la cantidad de sustancia tóxica, o de productos de su metabolismo que se encuentran en diferentes partes del cuerpo como fluidos biológicos, piel, tejidos, etc. Para ello es necesario entonces fijar límites máximos de concentración en los diferentes fluidos de tal forma que no alcancen concentraciones tóxicas. Por debajo de estos niveles se supone, que el individuo no debe sufrir alteraciones que conduzcan a enfermedad, aunque esto no es necesariamente cierto.

La mejor práctica en salud ocupacional con su subprograma de higiene, es la de mantener las concentraciones de todos los contaminantes atmosféricos tan bajas como sea posible.

El control de la exposición ocupacional requiere el concurso de tres tipos de acciones: monitoreo ambiental (dosis externa), monitoreo biológico (dosis interna) vigilancia medica, cuyo objetivo comun constituye la protección de la salud laboral.

Es el análisis y medida atmosférica de compuestos en el lugar de trabajo, para valorar la exposición y el riesgo para la salud, con relación a unos índices de referencia. La interpretación de esta información a la luz de los conocimientos de la toxicología, sustenta la validez práctica de los niveles establecidos. Sin embargo, deben reconocerse sus limitaciones debidas principalmente a diferencias variadas, como por ejemplo, la necesidad de controlar simultáneamente la exposición por rutas diferentes a la inhalación y la posible afectación de grupos de individuos más vulnerables o especialmente sensibles.

Estos límites deben ser bien interpretados ya que existen muchos factores de inconsistencia que dificultan dicha interpretación, entre ellos: la inconsistencia entre el monitoreo ambiental y el monitoreo biológico, la presencia de varias sustancias, tanto en el ambiente general (sustancias presentes en alimentos, cigarrillos, alcohol, medicamentos, etc.), como en el propio ambiente ocupacional (diversos químicos presentes); las características del muestreo: si se trata de un muestreo puntual o si en cambio, se está haciendo un muestreo prolongado (lo cual generaría valores diferentes); las consideraciones sobre el puesto de trabajo, donde la concentración de químicos ambientales varía por microambiente ocupacional, desplazamientos, etc.; la influencia de condiciones ambientales como presión y temperatura; el hecho de que los limites permisibles han sido obtenidos sobre la base de 8 horas de jornada /día x 5 días/semana, sin tomar en cuenta los turnos y sobretiempos que son una realidad en los países en vía de desarrollo. Las fuentes de origen de esos límites de exposición son de países industrializados, con otras condiciones. Normalmente los países de desarrollo limitado, como Colombia, no adecuan los niveles a sus propias condiciones, lo lógico sería que se hicieran adaptaciones de los mismos. La definición científica fija de un límite de exposición crea una falsa impresión de seguridad absoluta; el conocimiento cientifico de la mayoría de las sustancias es insuficiente, sobre todo, los efectos a largo plazo. Igualmente la cobertura es insuficiente pues se conocen los límites de exposición (LE), solo para una 800 sustancias. Esta cifra, comparada con el número de químicos de uso común (70.000), resulta preocupante. La utilización de nuevos productos químicos en la industria ha aumentado dramáticamente en los últimos 30 años. La mayoría de las sustancias no han sido ensayadas para toxicidad crónica y se desconocen prácticamente sus efectos a largo plazo; cada persona es diferente en sus reacciones en cuanto a la salud y funcionamiento corporal. Los LE, hall sido establecidos además, sobre el "hombre medio" y por eso a veces no protegen al feto en la mujer o al sistema reproductivo humano.

Es el análisis y medida de los agentes presentes en el lugar de trabajo (o de sus metabolitos), en sangre, tejidos, secreciones, excreciones o aire exhalado de sujetos expuestos, para valorar la exposición del organismo a un químico industrial (Dosis Interna) y el riesgo para la salud, siempre con relación a unos valores de referencia. Dependiendo del químico y del parámetro biológico analizado, el término Dosis Interna o Exposición Interna puede hacer referencia a diferentes conceptos:

La cantidad del químico recientemente absorbido (ej. Benceno en sangre); la cantidad del químico ya almacenado en el organismo o carga corporal (ej. Cd en orina, plomo en huesos etc.); la cantidad de especies químicas activas unidas a sitios criticos de acción (ej. cambios en el ADN).

Apoyados en el determinante, la muestra elegida, y el tiempo de la muestra la medida puede indicar la intensidad de una exposición reciente, la exposición diaria promedio, o una exposición acumulativa crónica. El análisis de los índices biológicos de exposición (IBE) puede no indicar exposición peligrosa, y debido a variabilidad biológica es posible para un individuo exceder los IBE sin incurrir en un riesgo para la salud, pero en el momento en que todo un grupo poblacional de un mismo lugar de trabajo o un trabajador en ocasiones diferentes persistan con aumento de estos la causa de los valores por encima del rango permitido debe ser investigada y la exposición controlada.

Los efectos tóxicos en un sistema biológico no son producidas por los agentes tóxicos a menos que el agente o sus productos de biotransformación alcancen los sitios apropiados en el cuerpo en una concentración y en el tiempo suficientes para producir las manifestaciones tóxicas. De esta manera para caracterizar el potencial tóxico de una sustancia en un individuo es necesario identificar no solo el tipo de efecto y las dosis requeridas para producir el efecto sino también tener información acerca de la duración y frecuencia de exposición al agente y la susceptibilidad individual a la misma.

Los métodos para medir la exposición se encuentran en dos categorías: medición de los niveles del agente químico o sus metabolitos y o derivados en la célula, el tejido, fluidos corporales y excretas; y medición de las respuestas biológicas como la citogenesis y los cambios fisiológicos reversibles.

Los biomarcadores en este caso pueden reflejar la distribución del químico o de sus agentes a través de los tejidos del organismo. Solo una cantidad del químico puede ser encontrada en los tejidos. Una proporción alcanza macromoléculas internas y solo una pequeña parte alcanza la porción critica de estas macromoléculas con solo una fracción de esta última actuando como la dosis biologica efectiva. Cada uno de estos biomarcadores es efectivo para cuantificar la exposición. La dosis interna se puede medir con biomarcadores en orina, heces, sangre o aire espirado. Es fácil establecer la dosis si la farmacocinética del químico se conoce y las muestras son manipuladas adecuadamente; esto produce una relación entre exposición y dosis interna.

Este tipo de biomarcador se ha usado ampliamente en la vigilancia de trabajadores ocupacionalmente expuestos a metales como el plomo, cadmio, mercurio, niquel, arsénico y a químicos orgánicos como anilinas, benzeno, carbón disulfido estireno, clorobenzeno, y solventes alifáticos clorinados.

Se puede aplicar como screening y /o identificación de un agente tóxico posible pero estos marcadores no son específicos para un solo agente. Para efectos prácticos el biomarcador ideal es aquel que mida la variación en el momento en que sea reversible. Biomarcadores hematológicos, como inhibición enzimática de la vía del Hem (ej, ferroquelatasa) se han usado como biomarcadores de efecto al plomo. Se han usado recuentos hematológicos en personas expuestas a benzenos. En el riñón se usan biomarcadores de función como la creatinina y la beta 2 microglobulina, albumina, transferrina, antígenos tubulares, eicosanoides, PGE2, fibronectina, Calecerían entre muchos otros. En el hígado aminotransferasas, alcohol deshidrogenasa, lactato deshidrógenas. En el sistema inmune se puede desarrollar una reacción anafiláctica, luego de la exposición a inhalables, desencadenandose un cuadro clínico caracterizado por asma, rinitis, neumonitis, reacciones de hipersensibilidad en piel o por el contrario puede haber inmunosupresión derivando en enfermedades infecciosas y neoplasias, se usa como biomarcador la cantidad de subpoblaciones de diferentes linfocitos.

Para el sistema nervioso central la inhibición en plasma de la estearasa eritrocitaria es un biomarcador para organofosforados y otros inhibidores de la colinesterasa. También se usa la neurofisiología como biomarcador del SNP en el estado preclínico y bajo condiciones bien controladas, también se pueden usar estudios neurocomportamentales. La proteina ácida fibrilar glial localizada en los astrocitos promete ser un biomarcador muy útil hacia el futuro.

Reflejan los factores adquiridos o genéticos que influencian la respuesta a la exposición. Sirven para detectar individuos en poblaciones con diferencias adquiridas o genéticas, per ejemplo acetiladores lentos y rápidos. Fumadores con deficiencia de aryl-hidrocarbón-hidroxilasa son más susceptibles a desarrollar cancer ocupacional. Este biomarcador está generando gran polemica dada la discriminación que podría desatar en los trabajadores.

El monitoreo biológico se usa con el ambiental, para estimar la dosis de agente tóxico y el riesgo de efectos adversos, siendo el monitoreo biológico más de carácter preventivo que diagnóstico. Este, combinado con la historia ocupacional, el examen médico y la evaluación de rutina del laboratorio clínico, son útiles en el diagnóstico de una enfermedad ocupacional.

Resulta ideal utilizar indicadores biológicos de exposición tempranos que detecten alteraciones "biológicas-procesos", o sea las que son compensadas per mecanismos homeostáticos y no se traducen en síntomas.

Existen formas más sofisticadas de monitorear a individuos expuestos, que las incluidas comunmente come IBE; entre estas se encuentran los "aductos" o biomacromoléculas modificadas producidas cuando las sustancias químicas o sus metabolitos activos o estables, se unen de forma covalente con estas biomacromoléculas. Algunos investigadores definen los aductos como cualquier molécula modificada, incluyendo nucleótidos, nucleósidos y aminoácidos. Estos aductos usualmente se originan mediante procesos de alquilación a hidroxilación. Usualmente los aductos no son suficientemente tóxicos para matar la célula, sino que permiten la división hasta que el tejido es finalmente afectado (efectos crónicos). Hay tambien procesos de metilación endógena para bases de ADN y proteínas, especialmente para las proteínas histonas asociadas con ADN en el núcleo. Los aductos ADN han sido utilizados con éxito en cuatro tipos principales de carcinógenos: aflatoxinas, hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), agentes antineoplásicos y misceláneos. Entre los HAP, el Benzopireno (BP), en particular, ha sido muy investigado. El BP 7,8 diol-9,10 epóxido-ADN aducto, ha ,sido detectado por el método ELISA en muestras de tejido y sangre periférica de trabajadores expuestos a HAP.

Otra forma de monitoreo es el uso de anticuerpos monoclonales para revelar antígenos renales en orina de sujetos expuestos a químicos nefrotóxicos. Igualmente el uso de enzimas urinarias como indicadores precoces de cambios renales. Ej: N-acetil B-D glucosaminidasa (NAG), en evaluación por metales pesados como mercurio.

Muy pocos de los 70.000 químicos conocidos han sido reconocidos como neurotóxicos. Solamente de 10% de estos se conoce su efecto. Según algunas referencias de autores americanos actualmente cerca de 40% de nuevos casos de enfemedades profesionales se deben a exposición a químicos. Solo con la sintomatología neurológica y/o comportamental la ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists ) recomendó como criterio de exposición segura limite (threshold limit values o TLVs) para 167 de 588 químicos normatizados en la industria. Uno de los problemas en la vigilancia de la intoxicación por tóxicos es que la exposición puede ocurrir en cantidades pequeñas y sus efectos neurotóxicos pueden ser no detectados y no reportados, además la inexactitud en el diagnóstico Ileva a una subestimación del trabajador en riesgo.

Algunos ejemplos de toxicidad han servido también para estudiar la fisiología del SNC. Por ejemplo, la acrilamida ha sido utilizada para estudiar los nervios periféricos, la selectividad de algunos tóxicos en alterar las neuronas del hipocampo ha servido para el estudio de la memoria y de la epilepsia, el aluminio ha servido para crear epileptogénesis en animales y el MPTP (1-methyl-4 phenyl-1,2,3,6tetrahydropiridina) es un modelo para el estudio de la Enfermedad de Parkinson y para el estudio de las posibles causas de las enfermedades degenerativas. De estos "experimentos ocupacionales se ha despertado un gran interés en descubrir las relaciones entre la exposición a químicos en el ambiente y su relación con enfermedades consideradas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer y la Esclerosis Lateral Amiotrófica.

En la Tabla 1, se relaciona una lista de algunos de los tóxicos más comunes ocupacionales asociados a problemas neurotóxicos, sus fuentes posibles de exposición y los efectos a baja y altas dosis.

La confirmación de la exposición ante un agente químico y la documentación de su efecto en un contexto clínico es sencillo cuando el químico y el sujeto se encuentran en el mismo lugar, cuando las muestras en el ambiente detectan el químico y cuando los biomarcadores son encontrados en el paciente, cuando las manifestaciones clínicas son razonables y compatibles con el tiempo de exposición, duración del empleo y el orden cronológico de los síntomas (la exposición precede a los síntomas) y finalmente cuando no existe otra explicación no tóxica para los síntomas.

Los síntomas en los trabajadores expuestos aparecen cuando hay detoxificación incompleta o no efectiva del tóxico, los tejidos acumulados o sus metabolitos alcanzan un umbral en donde los procesos celulares como la respiración oxidativa y el transporte axonal se ven impedidos; alteración en el contenido lipídico y proteíco de las membranas, imbalance iónico, defecto en la actividad de los neurotransmisores, daño del endotelio capilar; daños en la rata del transporte axonoplasmático, acumulación de neurofilamentos, edema axonal. Es importante tener en cuenta que muchos de los síntomas iniciales del trabajador expuesto no son específicos por ejemplo astenia adinamia, falta de concentración, pérdida sutil de memoria, los cuales no se hacen verdaderamente importantes hasta que afectan la vida diaria del trabajador.

Metales	Fuente de exposición	Diagnóstico clínico
Arsénico	Pesticidas Pigmentos Industria electroplatino Comida marina Semiconductores	Encefalopatía aguda Neuropatía periférica
Plomo	Soldadores Balas de plomo Whisky ilícito Insecticidas Baterias Pinturas Pipas Casas	Encefalopatía Encefalopatía y Neuropatía periférica
Manganeso	Industria del hierro Fertilizantes Fabricación de baterías secas	Encefalopatía Parkinsonismo
Mercurio	Instrumentos científicos Equipos eléctricos Amalgamas dentales Industria electroplatino Fotografía	Agudo: cefaleas, nauseas, temblores Cronico: ataxia, neuropatÍa periférica y encefalopatía
Cobre	Soldaduras Componentes electrónicos Plásticos polivinilos Fungicidas	Agudo: defectos de memoria, convulsiones, desorientación Crónico: encefalomielopatía
Solventes
Carbón disúlfido	Preservativos Textiles Barnices Industria electroplatino	Agudo: encefalopatia Crónico: neuropatía periférica,
Metil n- hexano	Pinturas	Narcosis Neuropatía periférica
N-butil-cetona	Lacas Barnices Removedores de pinturas Pegantes Adhesivos	Narcosis Neuroatía periférica
Percloroetileno	Removedores de pinturas Desgrasadores, Agentes extractores, Industria textil	Agudo: narcosis Crónico: neuropatía periférica, encefalopatía
Tolueno	Agentes limpiadores Pegantes Manufactura del benzeno Gasolina. Gasolina de aviación, pinturas	Agudo: narcosis Crónico: encefalopatía, ataxia

Tricloroetileno	Desgrasadores Industria de la pintura Barnices Industria del lavado en seco	Agudo: narcosis Crónico: encefalopatía, neuropatía craneal
Insecticidas
Organos- fosforados	Industria de la agricultura Manufactura y aplicación	Agudo: envenenamiento colinérgico Crónico: ataxia, parálisis, neuropatía periférica
Carbamatos	Industria de la agricultura Manufactura y aplicación	Aguda: síndrome colinérgico Crónico: temblor y neuropatía periférica
Gases
Monóxido de Carbono	Combustión incompleta de materiales orgánicos como gasolina, gases (metano y propano)	Agudo: cefalea, mareo, náusea, alteración en funciones congnoscitivas, pérdia de conciencia Crónico: Parkinsonismo, luego de un período de pseudorecuperación
Oxido de Etileno	Esterilización en unidades hospitalarias Industria de equipos médicos n en unidades	Aguda: irritation del tracto respiratorio, náusea, cefalea, vértigo Crónica: neuropatía periférica
Tornado de American Academy of Neurology Robert G. Feldman, M.D. 1999.

El sistema nervioso tiene una vulnerabilidad específica ya que sus células no se regeneran una vez se pierden. El daño mediado por tóxicos es generalmente permanente así sea debido a pequeñas dosis de exposición, todo esto dado por cambios macromoleculares.

Generalmente hay pérdida neuronal y otros cambios regresivos que ocurren progresivamente en la segunda mitad de la vida, por lo tanto una vez se genere un dano tóxico este puede progresar con la edad. Cambios menores pueden tener significación profunda. Ciertas regiones del cerebro son directamente expuestas a químicos en la sangre y muchos químicos cruzan la barrera hematoencefálica con facilidad; además la arquitectura de las células con sus axones largos, representan un área importante pare el ataque químico. Todo esto hate que el SNC tenga una vulnerabilidad especial a estos procesos.

Como se menciono anteriormente es necesario reconocer que en el ambiente también hay sustancias tóxicas que no implican exposición ocupacional. Unos ejemplos de ellas son: óxido de azufre, generado al ambiente por refinerías de aceite, fundidoras, calentadores de queroseno; óxido de nitrógeno generando en escapes de automóviles, refinerias, estufas de gas; ozono generado en los escapes de automóviles, cabinas de aviones; hidrocarburos policíclicos, escapes de motores diesel, humo de cigarrillos, y el asbesto (prohibido en países industrializados pero que por los altos costos de los materiales que lo sustituyen se sigue utilizando en países en desarrollo); todos ellos aumentan la incidencia de problemas respiratorios como broncoconstricción, deterioro de la función y capacidad pulmonar; asma, cáncer pulmonar como el mesotelioma y síntomas neurológicos vagos.

Lastimosamente es imposible abarcar todos los temas de los que se ocupa la neurología ocupacional por lo que es la intención de los autores, en una próxima oportunidad profundizar en los mismos. De todas formas pans conocimiento general se destacarán los siguientes temas: estudio de dolor osteomuscular crónico teniendo en cuenta movimientos repetitivos y trauma acumulativo en tejidos blandos, miembros superiores y miembros inferiores; ergonomía en el puesto de trabajo y mejor desempeño de funciones neurofisiológicas de respuesta rápida; neurotoxicología del sistema visual; tumores primarios del sistema nervioso secundarios a exposición laboral; biomecánica de columna y sobreesfuerzo; dolor lumbar ocupacional; neuropatía industrial; programas de rehabilitación neurológica en el puesto de trabajo; trabajos en condiciones extremas y sus efectos en el sistema nervioso.

Todos estos temas debido a su gran importancia en el contexto ocupacional se encuentran actualmente en constante desarrollo y actualización, inclusive en países como Colombia.

- CINEO Centro de investigaciones en neurología ocupacional: centro especializado en la investigación y la
   consultoría de enfermedades neurológicas derivadas del trabajo o el ambiente.
   www.hemestead.com/cineorpro/cineo.html y cineo2000@hotmail.com
   www.conamo.cl
   Página de consulta en donde se encuentran estudios de impacto ambiental de las sustancias químicas.

- U.S. National Library of Medicine
    http://www.nim.nih.gov
    NLM's Medline, via Grateful Med or PubMed. Accso a Toxicology Data Network, el cual contiene TOXLINE,
    Hazardous Substance Data bank (HSBD), Integrated Risk information Systems (IRIS), Registry of Toxic
    Effects of Chemical Substances (RTECS), and Toxic Chemical Release Inventory (TRT).

- The ATSDR Scientific and Administrative database (HAZDAT)
    http://atsdr1.atsdr.cdc.gov:8080/atsdrhome.htmlftp://ncsa.uiuc.edu
    Incluye datos acerca de sustancias en el ambiente y sus efectos en la salud de más de 1500 sustancias.
    Además fichas toxicológicas de más de 160 químicos preparados por ATSDR y estan disponibles en texto
    completo.

Un esfuerzo conjunto entre algunas universidades principalmente la del Estado de Oregon contiene una
información extensa y actualizada sobre pesticidas y su toxicidad.

-    Medical, Clinical, and Occupational Toxicology Resource Home Page
     http://www.pitt.edu/~martint/welcome.html
     De la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburg da un compendio exhaustivo de material
     toxicológico. Incluye direcciones y sitios web de grupos Internacionales y americanos de Toxicología,
     centros de control y envenenamiento y organizaciones relacionadas . Sus "link" son un listado de los más
     completos en temas médicos, clínicos y de Toxicología Ocupacional existentes.

-    Medscape http://www.medscape.com
     Un Servicio de WEB comercial para médicos, da libre acceso al banco de datos de la Librería Nacional
     Médica de Medicina: Medline, Aidsline, y especialmente Toxline. Provee acceso también a artículos de
     texto completo.

-    Environmental Protection Agency http://www.epa.gov
     Es un sitio público gubernamental diseñado para brindar información actualizada de los últimos programas
     de la EPA, sus oficinas y noticias adicionales. La información es presentada en formatos informales y no
     técnicos diseñados para fácil uso y entendimiento.

-   Occupational Safety and Health Administration http://www.osha.gov
     Un servicio publico que describe a OSHA, su misión, datos y estándares en salud Ocupacional y
     seguridad, y oficinas. Da regulaciones detalladas en el manejo de sustancias químicas y regulaciones
     gubernamentales americanas, como también información de sustancias individuales.

-    National Institute of Occupational Safety and Health
     http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html
     Es una división del centro de Control de Enfermedades
     Da información de todos los aspectos de la NIOSH, incluyendo el Databases Homepage, el cual permite
     libre acceso al National Agriculture Safety Database, the Pocket Guide to Chemical Hazards, the Registry
     of Toxic Effects of Chemical Substances, and International Chemical Safety cards.

- Boletín en linea de la Asociación internacional de higiene ocupacional. www.bahs.org./ioha/epubs

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	Conceptos generales
	Intoxicación por plaguicidas
	Neurotoxicidad por metales pesados
	Neurotoxicidad asociada con sustancias psicoactivas
	Parkinsonismo asociado con tóxicos
	Cefaleas asociadas con tóxicos
	Neurología ocupacional
	Características del sistema de riesgos profesionales
	Las consecuencias de los riesgos y las prestaciones correspondientes
	Neurotoxicología ocupacional
	Monitoreo ambiental
	Monitoreo biológico
	Biomarcadores de exposición
	Biomarcadores de efecto
	Biomarcadores de susceptibilidad
	Otros indicadores biológicos de exposición
	Fuentes de exposición
	Vulnerabilidad del sistema nervioso central
	Fuentes de información en internet
	Bibliografía

Neurotoxicología y Neurología Ocupacional Manuel G. Uribe Granja, MD. y Enrique Urrea Mendoza, MD. Bogotá, 2000

Bibliografía

Neurotoxicología y Neurología Ocupacional
Manuel G. Uribe Granja, MD. y Enrique Urrea Mendoza, MD.
Bogotá, 2000