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Objetivos de aprendizaje | Introducción | Generalidades, toxicocinética y toxicodinámica, diagnóstico, pronóstico y seguimiento | Tratamiento de las intoxicaciones con fungicidas | Bibliografía
Al finalizar esta unidad se espera que el estudiante alcance los objetivos que se enuncian a continuación para cada uno de los siguientes grupos de fungicidas: Ditiocarbamatos, clorotalonil y compuestos de cobre.
En las unidades anteriores usted tuvo la oportunidad de revisar y profundizar sus conocimientos sobre los plaguicidas organofosforados, carbamatos, fumigantes y rodenticidas, piretrinas, piretroides, bipiridilos y clorofenoxi. Ahora estudiará los plaguicidas conocidos como fungicidas, de los cuales revisaremos con detenimiento tres tipos: los ditiocarbamatos, el clorotalonil y los compuestos de cobre. Para cada uno de estos grupos estudiaremos su composición química, la forma en que interactúan en el organismo, su efecto en el mismo y su tratamiento médico; también se revisarán las actividades de seguimiento a éste, y los efectos crónicos que provocan. II. Generalidades, toxicocinética y toxicodinámica, diagnóstico, pronóstico y seguimientoEl grupo de los fungicidas comprende una gran variedad de compuestos, los cuales han sido agrupados de la siguiente manera:
Para el estudio de los fungicidas ditiocarbamatos, clorotalonil y compuestos de cobre que serán considerados en esta unidad, se describirán sus características generales, su composición química, y las formas de absorción, su transformación y excreción por el organismo, así como su grado de toxicidad. A. Fungicidas ditiocarbamatos Los compuestos ditiocarbamatos comprenden una serie de sustancias que tienen una estructura química relacionada con la de los insecticidas y herbicidas carbamatos y su acción plaguicida se ejerce casi exclusivamente contra hongos. 1. Descripción general De los ditiocarbamatos en estudio unos cuantos exhiben una débil actividad anticolinesterásica, pero la gran mayoría no tienen efecto significativo sobre esta enzima. Varios de ellos contienen en su estructura química un metal (hierro, zinc, manganeso). Algunos autores incluyen a los (mono)tiocarbamatos dentro del grupo, pero éstos son en realidad herbicidas. El grupo comprende varias subclases:
2. Composición química A continuación se presentan las fórmulas básicas de los fungicidas ditiocarbamatos estudiados:
3. Presentación comercial Ordinariamente se formulan como polvos, polvos mojables, gránulos, pastas o suspensiones acuosas, y se presentan comercialmente con estos nombres: Antracol, Arasan, Bavisitin, Dithane M-45 (mancozeb), Ferbam, Manzate (maneb), Manzin, Novazeb, Polygram Combi, Polyram DF, Vondozeb, Zineb, Ziram. 4. Toxicocinética y toxicodinámica Como usted ya sabe, los términos antes citados se refieren a los medios a través de los cuales son absorbidos los fungicidas citados, a los efectos que provocan en el organismo humano y a la manera cómo se transforman al interior de él. Por eso para cada compuesto hablaremos de vías de absorción, mecanismo de acción sobre el organismo, y biotransformación y excreción. a. Vías de absorción b. Mecanismos de acción sobre el organismo El thiram irrita la piel y las membranas mucosas. Algunos individuos se han sensibilizado, generalmente después del contacto con productos de caucho a los que se había agregado esta sustancia como agente vulcanizador (uno de sus primeros usos). Sus efectos tóxicos agudos son bastante similares a los del disulfuro de carbono (CS2). El modo de acción no se conoce con exactitud, pero sí se sabe que involucra la acción intracelular de los metabolitos del disulfuro de carbono, produciendo daños en los microsomas y en el citocromo P-450, acompañados de un incremento de la actividad de la heme-oxidasa. A diferencia del CS2, el thiram causa disfunción tiroidea en los vertebrados, posiblemente debida a la liberación metabólica de azufre elemental en las células foliculares, produciendo una inhibición a la iodización de la tirosina y por lo tanto, afectando la síntesis de hormonas tiroideas. Una sola dosis produce una disfunción pasajera; dosis repetidas podrían causar bocio. El thiram induce una intolerancia al alcohol parecida a la del antabuse (disulfiram), ya sea por inhibición de la deshidrogenasa del acetaldehído, o por la formación de un compuesto cuaternario con el etanol. Los metalo-ditiocarbamatos y los etileno-ditiocarbamatos son moderadamente irritantes de la piel y las membranas mucosas. Se ha demostrado la presencia de daños funcionales y anatómicos en el sistema nervioso central de ratas que han estado bajo regímenes crónicos con altas dosis de dimetil-ditiocarbamatos de hierro y zinc. Debido a que todos estos agentes se degradan parcialmente a CS2 en el organismo, se sospecha que este metabolito juega un papel en los efectos neurotóxicos. Teóricamente este grupo de compuestos también predispone al efecto antabuse (disulfiram) que sigue a la ingestión de alcohol, aunque no se han reportado casos. c. Biotransformación y excreción Cuando el ditiocarbamato es ingerido, probablemente ocurre una degradación inicial del compuesto en el tracto gastrointestinal en donde se reduce a ácido carbámico, el cual se absorbe aceleradamente y se metaboliza por las enzimas hepáticas. Parte del ácido se excreta como un glucurónido, mientras que otra porción es metabolizada y libera CS2. Los dimetil-ditiocarbamatos se pueden degradar a dimetil-tiocarbamatos, sulfatos y formaldehído mediante reacción de metilación y oxidación en los tejidos corporales. El ácido dimetil-tiocarbámico se elimina como un glucurónido. 5. Diagnóstico El diagnóstico se basa en una buena historia clínica con énfasis en los antecedentes de exposición a la sustancia y el cuadro clínico. Para este tipo de fungicidas no existen pruebas rápidas de laboratorio. La intoxicación con fungicidas ditiocarbamatos presenta un cuadro clínico característico y aunque no hay pruebas rápidas de laboratorio que ayuden a confirmar el diagnóstico, hay algunas pruebas de laboratorio que en el proceso evolutivo del tratamiento pueden ser de mucha utilidad por lo que también serán revisadas. a. Cuadro clínico Los etileno-bis-ditiocarbamatos causan efectos irritativos sobre piel y mucosas respiratorias similares a los mencionados arriba, con igual sintomatología. Aparte de estos efectos, su potencial tóxico agudo es bajo. Contrario a lo que se pueda creer, los ditiocarbamatos no inhiben las colinesterasas. b. Pruebas de laboratorio Debido a lo rápido del metabolismo y la excreción de los ditiocarbamatos, su detección en sangre es poco probable. La detección de algunos metabolitos y del ácido xanturénico en orina (para el caso de thiram) sirven para confirmar la absorción, pero no necesariamente refleja la severidad de la intoxicación. Las pruebas de parche son de utilidad para identificar la sensibilización al ditiocarbamato de interés. 6. Pronóstico y efectos crónicos Las probabilidades de recuperación completa son muy buenas. 7. Seguimiento Las actividades de seguimiento después del tratamiento de urgencia para los intoxicados dependen de la gravedad del caso. La mayor parte de las veces bastará una buena revisión de sistemas y un buen examen físico. Tal como lo hemos reiterado en otras unidades, el seguimiento debe ser aprovechado para impartir educación al paciente y sus familiares sobre las medidas de prevención de un caso similar y sobre los riesgos asociados con el uso y manejo de los plaguicidas. B. Fungicidas ftalonitrilos (clorotalonil) 1. Descripción general Este grupo ha sido poco estudiado desde el punto de vista toxicológico. Si se calienta, puede liberar cianuro. 2. Composición química A continuación se presenta la fórmula química del clorotalonil.
3. Presentación comercial Se presenta como polvo, gránulos dispersables en agua y polvo humectable (mojable). Se comercializa con los nombres de Bravo, Daconil y Termil, entre otros. 4. Toxicocinética y toxicodinámica a. Vías de absorción El clorotalonil se absorbe pobremente por la piel y la vía digestiva. b. Mecanismos de acción sobre el organismo El clorotalonil produce irritación de la piel y las membranas mucosas de ojos y tracto respiratorio con las que se pone en contacto. Puede causar sensibilización. c. Biotransformación y excreción No se dispone de información sobre el metabolismo de esta sustancia. Se elimina por la orina. 5. Diagnóstico Aunque no se han reportado casos de intoxicación sistémica en humanos con este tipo de compuestos, usted encontrará lo poco que se conoce al respecto y algunas pruebas de laboratorio útiles para diagnosticar este tipo de intoxicaciones. Reiteramos que el diagnóstico se basa en la obtención de una buena historia clínica con énfasis en los antecedentes de exposición a la sustancia y en el cuadro clínico. Tampoco existen pruebas rápidas de laboratorio para los ftalonitrilos. a. Cuadro clínico b. Pruebas de laboratorio La sustancia se puede medir en sangre mediante cromatografía de gas. Las pruebas de parche son útiles para identificar si hay sensibilización a la sustancia. 6. Pronóstico y efectos crónicos No se dispone de información sobre el pronóstico de la intoxicación por clorotalonil. Se ha descrito la presencia de epistaxis, hematuria y hemorragia vaginal. Hay evidencia limitada de carcinogénesis asociada con el clorotalonil en animales. 7. Seguimiento El seguimiento depende de la gravedad del caso. En muchos casos una buena revisión de sistemas y un buen examen físico serán suficiente. C. Fungicidas compuestos derivados del cobre En esta parte de la unidad estudiaremos tanto los compuestos orgánicos como inorgánicos de cobre que se utilizan como fungicidas. 1. Descripción general Entre los compuestos orgánicos de cobre están: linoleato, fenilsalicilato, resinato, quinolinolato, naftenato y oleato de cobre. Entre los compuestos inorgánicos podemos citar: óxido cuproso, óxido cúprico; acetato, arsenito, carbonato, hidróxido, hidroxicloruro, sulfato, silicato y sulfuro potásico de cobre. Algunas formulaciones son mezclas de compuestos de cobre, otras incluyen hidróxido de calcio, otros metales u otros fungicidas. Algunos de estos compuestos organometálicos son solubles en aceites minerales. 2. Composición química A continuación se presenta la fórmula química básica de los compuestos de cobre, en las formas orgánica e inorgánica.
Comercialmente los fungicidas más comunes compuestos de cobre se llaman: Cobre Sandoz (óxido cuproso), Cupravit Forte (azul, verde), Cupertox, oxicloruro de cobre, sulfato de cobre. 3. Presentación comercial Los compuestos insolubles se formulan como polvos humectables (mojables) y polvos. Las sales solubles se preparan como soluciones acuosas. 4. Toxicocinética y toxicodinámica a. Vías de absorción b. Mecanismos de acción sobre el organismo Las preparaciones en forma de polvo irritan la piel y las mucosas con las que entran en contacto. Las sales solubles, tales como el sulfato y el acetato de cobre, son corrosivas para las membranas mucosas y la córnea. El cobre divalente es capaz de fijarse a las proteínas formando compuestos con capacidad antigénica por enlace con la histamina. c. Biotransformación y excreción Puesto que el cobre es un elemento esencial del organismo humano, la carga corporal del mismo se controla estrictamente; en un adulto se mantiene relativamente constante entre 70 y 140 µg/100 mL. (hombres). En individuos que no padezcan de la enfermedad de Wilson (rara condición hereditaria recesiva que produce una degeneración hepatolenticular), el exceso de cobre absorbido es eliminado en la orina y las heces (vía la bilis). 5. Diagnóstico En esta sección, usted comprobará que se dispone de mayor información sobre los signos y síntomas que provocan en el organismo los compuestos de cobre que de otros fungicidas en estudio en esta unidad. Sin embargo, al igual que el resto de fungicidas, no hay pruebas rápidas de laboratorio que ayuden a confirmar el diagnóstico. De nuevo, el diagnóstico de la intoxicación aguda debe basarse en una buena historia clínica en la que se preste particular atención a los antecedentes de exposición a estos compuestos y al cuadro clínico. a. Cuadro clínico Cuando la exposición es por inhalación, los síntomas aparecen a las dos o tres horas y consisten en irritación de la orofaringe, tos, dificultad respiratoria, dolor muscular y fiebre moderada. La exposición dérmica produce enrojecimiento y dolor en el sitio de contacto. Si la concentración y el tiempo de contacto son elevados, pueden producirse áreas de necrosis. Como ya se dijo, se puede producir una dermatitis alérgica. Cuando existe contacto ocular hay irritación y dolor, pudiendo llegar a producirse úlceras corneales. Cuando el tóxico se ha ingerido, se produce vómito en forma rápida. Si no se produce el vaciamiento gástrico, el compuesto daña el tejido gastrointestinal y pasa al lecho vascular. Posteriormente se presenta hemólisis y hematuria, con la subsecuente anemia y daños renal, hepático y cerebral. En la fase aguda la víctima tiene dolor urente en la región anterior del tórax y epigastrio, náuseas, vómito, diarrea (a veces sanguinolenta), cefalea, sudoración y choque. Más adelante se presenta hepatomegalia e ictericia. El daño renal se manifiesta por disminución del flujo de orina. En casos de exposiciones elevadas, la muerte de debe a daños en el sistema nervioso central o daño hepatorrenal. b. Pruebas de laboratorio Es posible determinar los niveles de cobre en sangre. Se aceptan como valores normales 70 - 140 µg/100 mL en hombres y 80 - 155 µg/100 mL en mujeres. En niños y mujeres embarazadas o que toman anticonceptivos orales, estos niveles son superiores. 6. Pronóstico y efectos crónicos No se dispone de información sobre el pronóstico de la intoxicación con fungicidas a base de cobre. La exposición dérmica repetida o prolongada a las sales de cobre puede causar irritación, prurito y enrojecimiento de la piel. Algunos individuos pueden sensibilizarse y desarrollar una dermatitis de contacto. La inhalación de aerosoles de sulfato de cobre (caldo Bordelés) produce la condición conocida como "pulmón del rociador de viñedos". Los individuos afectados presentan tumores verduscos en el pulmón y el hígado, pero se mantienen asintomáticos hasta etapas avanzadas. Los síntomas incluyen debilidad, indisposición, pérdida de apetito y de peso, tos con esputo pardo-verdusco. Otra condición crónica es la manifestación de la enfermedad de Wilson, en individuos predispuestos genéticamente. 7. Seguimiento Al igual que con los otros fungicidas contemplados en esta unidad, las actividades de seguimiento de los intoxicados con fungicidas derivados de compuestos del cobre dependen de la gravedad de la intoxicación. En la mayoría de los casos bastará con una buena revisión de sistemas y un buen examen físico. Recuerde aprovechar el seguimiento para educar al paciente y sus familiares acerca de la prevención de casos similares y sobre los riesgos derivados del uso y manejo de los plaguicidas y la menor manera de prevenirlos. Como parte de sus funciones laborales en su institución, está la ] capacitación del personal bajo su supervisión (auxiliares de enfermería y técnicos en salud rural). En estos momentos están cubriendo la unidad de “Reconocimiento y Primeros Auxilios de Personas Intoxicadas con Plaguicidas”. Para explicar la sección sobre FUNGICIDAS usted decide prepararles un folleto. Complete las primeras hojas del folleto, donde se da información sobre las características generales de los fungicidas y su acción sobre el organismo.  Continúe complementando el Folleto Educativo para los Auxiliares de Enfermería. En estas hojas deberá describir los signos y síntomas que le permitan a sus estudiantes identificar a un paciente intoxicado por fungicidas.  Después de conocer las características y los efectos más relevantes en el organismo de los fungicidas, a continuación usted conocerá las pautas para el tratamiento, haciendo énfasis en los aspectos más relevantes según cada caso específico. 1. Medidas de soporte de las funciones vitales Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atención de pacientes con intoxicación aguda por plaguicidas. De su adecuada aplicación depende muchas veces la vida del paciente. Si se sospecha que existe intoxicación aguda por plaguicidas, debe darse atención médica inmediata. a. Vigile las vías respiratorias Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones. Si el paciente está inconsciente, colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo. b. Vigile la respiración Si ésta se encuentra deprimida, debe administrarse oxígeno húmedo a un flujo de 4 - 6 L /min., o aplicar ventilación pulmonar asistida. En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuándo retirar el ventilador. c. Vigile la función cardiopulmonar En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria). Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica, suero glucosado etc.), evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y administrar medicamentos. 2. Eliminación de la sustancia tóxica El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos fundamentales: a. Disminuir o evitar la absorción por medio de las medidas de descontaminación. a. Descontaminación Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación, etc. Debe tenerse presente que cuando se realicen las maniobras de descontaminación se deben tomar las precauciones necesarias para evitar la intoxicación de quien realice esta maniobra.
Dosis del carbón activado:
Lavado gástrico: En los casos de alteración del estado de consciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la intubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico. De la aplicación adecuada de la técnica depende el éxito de esta maniobra. Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico. En los casos de ingestión de ditiocarbamatos y ftalonitrilos, proceder seguidamente a realizar el lavado con solución salina isotónica, bicarbonato de sodio al 5% o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adulto y hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el niño. En los casos de ingesta de compuestos de cobre, el lavado se realiza con agua albuminosa (mezclar seis claras de huevo por cada litro de agua), con el objetivo de formar albuminatos de cobre. También puede realizarse con ferrocianuro de potasio al 1%, preparado por personas competentes.
La máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras cuatro horas luego de la ingesta. Concluido el lavado gástrico se debe administrar una dosis de carbón activado que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal. Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los más conocidos son: Sulfato de magnesio o de sodio (Tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal y cardíaca)
Sorbitol
Manitol
b. Aumentar la excreción del tóxico Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora. 3. Antídotos No existe antídoto para el tratamiento de las intoxicaciones por los fungicidas tratados en esta unidad. Dosis de dimercaprol (vía intramuscular):
Efectos secundarios del BAL : Náuseas, cefalea, sensación de quemazón y hormigueo, sudoración, dolor en el abdomen y en la espalda, temblor, inquietud, taquicardia, aumento de la presión arterial y fiebre. A dosis muy altas se presentan coma y convulsiones. Los síntomas agudos generalmente pasan a los 30 - 90 minutos. Los antihistamínicos o una dosis oral de 25 a 50 mg de sulfato de efedrina también mejoran la sintomatología, sobre todo se administran minutos antes de la inyección del BAL. Se pueden formar abscesos estériles ("fríos") en los lugares de aplicación de las inyecciones. Dosis de d-penicilamina.
Contraindicaciones para utilización de la d-penicilamina:
Efectos secundarios de la d-penicilamina:
4. Tratamiento sintomático a. Convulsiones: Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepán en dosis de 10 mg en el adulto repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos hasta desaparecer la convulsión, con un máximo de tres dosis. La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg de peso corporal cada cinco minutos hasta un máximo de tres dosis. b. En los ditiocarbamatos maneje el efecto "antabuse" : Posición de trendelenburg, oxígeno, líquidos intravenosos, respiración asistida con ventilador mecánico. c. En los intoxicados con compuestos de cobre:
5. Otras medidas En la etiqueta del producto el médico encontrará indicaciones sobre las sustancias a la que se expuso la persona intoxicada, el tratamiento y dónde conseguir información adicional. Por estas razones, siempre que se pueda se debe solicitar la etiqueta y una muestra del tóxico. No olvide que es obligatorio reportar el caso a las autoridades de salud de su país indicando el agente causal. Concluya el folleto con los primeros auxilios que los Auxiliares de Enfermería deben prestar a los intoxicados por fungicidas y con una lista de medicamentos que deben preparar para que el médico los administre. 
Ahora cuenta usted con un material didáctico que puede utilizar para capacitar al personal bajo su supervisión directa IV. Bibliografía Canadian Centre for Occupational Health and Safety. Cheminfo.
Montreal: Canadian Centre for Occupational Health and Safety, 1990. Córdoba, D. "Aspectos médicos y toxicológicos de los
plaguicidas", en Comité de la Industria Agroquímica ANDI, ed., Curso sobre el
uso seguro y eficaz de los plaguicidas. Medellín: ANDI, 1991. Levine, R.S., Davies, J.E. "Toxicidad de plaguicidas y modo de
acción", en J.E. Davies, V.H. Freed y F.W. Whittemore, eds., Enfoque agromédico
sobre manejo de plaguicidas. Washington: Organización Panamericana de la Salud. Levine, R.S., Davies, J.E. "Aspectos clínicos de la intoxicación
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